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AGITE - 39 dalla legge 194. Una riflessione sulla sua applicazione nella Regione Campania

Certamente aiutati dalla splendida location, quella dell’Hotel “Gli Dei” di Pozzuoli ubicato nelle vicinanze del vulcano Solfatara, e da una terra, quella dei Campi Flegrei, in cui arte, cultura, storia e natura magicamente si fondono realizzando una atmosfera forse unica al mondo, si è svolto l’incontro organizzato dalla responsabile regionale AGITE Marina Tesorone sui temi della legge 194 e della sua applicazione in regione Campania.

 

Marina Tesorone
Delegata AGITE Regione Campania

 

 

In un clima di grande partecipazione e di dialogo, operatori dei consultori (ginecologi, ostetriche, psicologhe), colleghi dei centri IVG ospedalieri e universitari, ginecologhi impegnati nella pratica privata, in una sala che vedeva peraltro la presenza numerosa di specializzandi in Ginecologia e Ostetricia e di allieve ostetriche della Federico II, si sono confrontati e hanno riflettuto sullo stato di applicazione di una legge così travagliata, da sempre oggetto di attacchi e di critiche.

 

I lavori si sono aperti con Angela Cortese, che in rappresentanza della Regione Campania, ha portato i saluti di Enrico Coscioni, consigliere per i temi della Sanità del Presidente della Giunta Regionale. Ex consigliera regionale ed ex vice presidente della Commissione Sanità, impegnata da sempre nelle politiche di genere e di tutela della salute delle donne, la Cortese ha voluto ricordare, con grande enfasi, che “le donne sono portatrici di diritti acquisiti e non innati e che pertanto occorre tenere alta la guardia su tutte le conquiste raggiunte perché è sempre alto il rischio che esse vengano messe in discussione”.

 

Interessante la presentazione dell’iniziativa a cura di Marina Tesorone e Sandro Viglino che, nel sottolineare il ruolo di AGITE e il posto che essa occupa nella Ginecologia del nostro Paese, hanno posto l’accento sull’opportunità di fare il punto sulla applicazione della Legge 194 e sulla necessità di individuare proposte concrete per una sua corretta e completa applicazione, soprattutto in realtà difficili come quella campana, che vede l’obiezione di coscienza raggiungere quasi l’82% e l’impoverimento e l’indebolimento dei consultori familiari, ormai ridotti all’osso. Hanno inoltre ribadito che riflettere attentamente sulla 194 significa tutelare la salute di tutte le donne, poiché la legge, ispirata al principio dell’universalità dell’assistenza, tenta di abbattere discriminazioni legate a diseguaglianze sociali ed economiche.

 

La I Sessione dei lavori, che ha visto quali moderatori Antonio Chiantera, Segretario Nazionale AOGOI, Carmine Nappi, Direttore del Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia della Federico II e Sandro Viglino, Presidente AGITE, si è aperta con l’intervento di Angela Spinelli, Direttore del Centro Nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell’I.S.S..

 

Nel suo intervento Angela Spinelli, da sempre impegnata nella stesura della relazione sullo stato di applicazione della Legge 194 che il Ministro della Salute annualmente espone al Parlamento, ha illustrato la situazione italiana. Spinelli ha posto l’accento sulla necessità di eseguire una rigorosa raccolta dati, unico strumento per un monitoraggio attento del fenomeno IVG, ed ha sottolineato come, diversamente dal dato europeo, si registri una scarsità d’uso della anestesia locale e quanto sia limitato il ricorso all’interruzione farmacologica della gravidanza in tutto il meridione ed in Campania in particolare ove la percentuale è di poco inferiore al 3% a fronte di una percentuale nazionale che ha raggiunto il 15% (oltre il 40% in Liguria con punte che superano il 60%), dato senza dubbio inquietante che impone una sostanziale inversione di tendenza.

Ha confermato il trend in discesa nel nostro paese relativamente al numero di IVG eseguite, già registrato negli scorsi anni, con dati campani coerenti con quelli nazionali, pur permanendo un significativo contributo fornito dalle donne straniere, che modifica il decremento della curva del tasso di IVG.

 

Rosa Papa, Direttrice dell’U.O.C. Tutela Salute Donna della ASL Napoli 1 Centro, ha illustrato poi la situazione IVG in Regione Campania (dati definitivi 2015 e preliminari 2016). I dati esibiti evidenziano anche in Campania un trend in discesa, un maggior numero di IVG nelle residenti a Napoli città, un ricorso al consultorio familiare per il rilascio del certificato/documento ancora complessivamente contenuto, o addirittura assente come registrato, nel 2015, a Benevento. Tempi di attesa (entro 14 gg.) e epoca di gestazione in cui viene eseguita l’IVG (entro le 10 w.) nel 2015, confortanti. Poco rassicuranti i dati relativi alla tipologia di intervento eseguito, che mostrano come, in quasi tutti gli istituti, il metodo Karman sia il più praticato e come sia invece scarso o nullo l’utilizzo dell’RU486.

Particolarmente interessante il percorso assistenziale per la donna che richiede l’IVG adottato nella ASL Napoli 1 Centro. Due gli obiettivi prioritari:

1) facilitare e implementare l’integrazione territorio-ospedale, identificando il consultorio quale sede di prenotazione delle analisi pre-IVG e dell’intervento, così da rendere più “conveniente” l’utilizzo di tale servizio e facilitare il ritorno nel post IVG per il counselling contraccettivo e l’arruolamento in altri percorsi di prevenzione;

2) utilizzare un sistema di raccolta dati su piattaforma informatizzata finalizzato a consentire, attraverso un’attenta valutazione del fenomeno a livello aziendale, la programmazione di specifici interventi di prevenzione. Particolarmente interessanti due dei numerosi dati raccolti. Uno è quello relativo al coinvolgimento del partner. Nel 2016, l’81% delle donne che si erano recate al consultorio per iniziare il percorso dichiarava che il partner non era a conoscenza della decisione presa e di queste l’84% riferiva poi che il partner, una volta informato, condivideva la decisione mentre nel rimanente 16% questi si dichiarava contrario (8%) o indifferente (8%). Tale dato appare inquietante, in quanto espressione della solitudine della donna al momento della scelta. L’altro riguarda la suscettibilità all’infezione rubeolica. Il 31,5% delle donne arruolate nel percorso risultavano suscettibili e di queste il 58% erano pluripare. L’alta percentuale di suscettibili, soprattutto se pluripare, appare preoccupante in quanto sembra esprimere una scarsa informazione e sensibilizzazione e insufficienti strategie di prevenzione primaria e di offerta attiva della vaccinazione anti rosolia nelle donne in età fertile.

 

Nicola Colacurci, Direttore del Dipartimento della Donna, del Bambino e di Chirurgia Generale e Specialistica dell’ Università della Campania Luigi Vanvitelli, nonché Presidente A.G.U.I., ha chiuso la I sessione parlando della formazione in tema di 194, argomento forse per la prima volta oggetto di attenta riflessione. Colacurci ha evidenziato come al momento la 194 non costituisce argomento di studio nel percorso formativo svolto dagli specializzandi in Ginecologia e Ostetricia, almeno nella sua Università e come paradossalmente, pur in assenza di una formazione specifica, venga chiesto da subito ai futuri specialisti di esprimersi su una loro eventuale obiezione di coscienza. Ha concluso considerando la necessità di inserire la legge 194 nel programma formativo, tanto al fine di garantire competenze specifiche in tema di tecniche di couselling, di contraccezione, di aborto farmacologico e chirurgico, soprattutto in situazioni complesse come quelle relative alle donne con uno o più cesarei pregressi, condizioni peraltro frequenti in Campania.

 

 

La II sessione ha visto moderatori Davide De Vita, Responsabile del Servizo di Uro-Ginecologia e Chirurgia ricostruttiva del pavimento pelvico presso il PO San Francesco D’Assisi di Oliveto Citra ( Salerno), Giovanni Fattorini, Past President AGITE e Francesca Fiorillo, ginecologa libero professionista, già componente del Consiglio Direttivo di AGITE.

Argomenti di discussione la RU 486 e il counselling post IVG.

 

Mirella Parachini, Dirigente Ginecologo all’Ospedale S. Filippo Neri di Roma, già presidente della FIAPAC (Federazione Internazionale per aborto e contraccezione) ha raccontato con estrema precisione il lungo, complesso e faticoso percorso della RU486 in Italia.

Ha ricordato come nel resto d’Europa (l’uso anche in Italia è stato possibile proprio grazie ad una norma dell’Unione Europea che prevede la mutua reciprocità del riconoscimento di farmaci) l’utilizzo dell’RU486 nelle IVG del primo trimestre è consentito fino a 63 giorni (9 settimane di amenorrea) e non fino a 49 giorni (7 settimane), come regolamentato dall’AIFA, con la conseguente riduzione della finestra d’uso reale.

Partendo poi dalle recenti esperienze fatte in Toscana e in Lazio circa l’uso dell’RU in ambiente extra ospedaliero, ha voluto sottolineare come tale scelta strategica sia tesa a favorirne l’uso e sia destinata a ripercuotersi favorevolmente sui carichi di lavoro dei Servizi IVG e dei ginecologi non obiettori e su eventuali liste di attesa e che pertanto essa andrebbe estesa ad altre realtà, sempre nel rispetto dei criteri di sicurezza e qualità delle strutture coinvolte.

 

La parola è quindi passata a Cinzia Ferrara della DAI di Ostetricia, Ginecologia e Urologia dell’Università Federico II di Napoli, una delle tre strutture che in Regione Campania garantisce l’IVG farmacologica. Colpiscono i dati di attività riportati che indicano un numero discreto di IVG farmacologiche nel quinquennio 2010 – 2014, con un picco di 550 IVG farmacologiche nel 2013, e poi, a partire dal 2015, un trend in diminuzione con un minimo raggiunto nel 2016, con soli 32 casi registrati. Questi dati insieme ai risultati di un interessantissimo studio longitudinale, prospettico, non randomizzato, condotto da gennaio 2013 a giugno 2014, teso a comparare il grado di soddisfazione riferito per l’IVG chirurgica versus l’IVG farmacologica con una valutazione eseguita prima (soddisfazione attesa) e dopo l’intervento (soddisfazione percepita), confermano l’orientamento delle donne verso la pratica chirurgica. Tanto probabilmente a causa della necessità di ricovero per 3 giorni, di counselling inadeguati eseguiti dai ginecologi curanti o anche delle notizie divulgate dai media circa la pericolosità dei preparati da assumere, nonostante l’orientamento generale sia quello di utilizzare tecniche sempre meno invasive in tutti gli ambiti della medicina.

 

La II Sessione si è conclusa con il contributo di Marina Toschi, Vice Presidente e Segretario AGITE e Responsabile dei Servizi Consultoriali Lago Trasimeno.

L’intervento, molto ben articolato, ha dato indicazioni su come intercettare, nel couselling pre IVG, la domanda di contraccezione spesso non verbalizzata, per assenza di strumenti, di modi e tempi adeguati.

Ma ha anche fornito “istruzioni” concrete su come effettuare un counselling contraccettivo al momento della richiesta del documento/certificazione per l’IVG, sia che tale istanza pervenga ai ginecologi libero-professionisti sia che venga recepita nei Servizi Consultoriali o Ospedalieri, e su come suggerire contestualmente un’offerta contraccettiva, così da garantirne l’utilizzo immediatamente, dalla sera dell’intervento in caso di pillola/ anello/ cerotto o appena dopo l’IVG, in Ospedale, in caso di IUD/ IUS.

Particolarmente interessante la necessità di garantire a tutte le donne un counselling teso all’ascolto, e l’importanza sottolineata del “tempo dedicato all’ascolto” in situazioni più complesse quali quelle che spesso accompagnano i vissuti di adolescenti e di donne appartenenti ad altre etnie e altre culture.

 

Dopo un piacevolissimo lunch, consumato bordo piscina con vista sul golfo di Pozzuoli e Capo Miseno, con Ischia e Procida sullo sfondo, si sono aperti i lavori della III Sessione, moderatori Bianca Maria de Chiara, ginecologa AGITE Campania, Dirigente Medico della U.O.M.I. Distretto 27 ASL Napoli 1 Centro e Sandro Viglino, Presidente AGITE.

 

Primo intervento quello di Giovanna Scassellati, Responsabile U.O.S.D. Legge 194/78 A.O. S. Camillo Forlanini di Roma sul tema della contraccezione post IVG, strategia prioritaria per la prevenzione delle IVG ripetute.

All’attenzione dei presenti i risultati preliminari dello Studio Multicentrico AOGOI iniziato a settembre 2016 ed ancora in itinere che vede la partecipazione di ben 14 centri. I dati mostrano il consistente contributo fornito dalle donne straniere che costituiscono il 37% del campione analizzato. Particolarmente interessante appare la comparazione della tipologia di scelta contraccettiva pre e post counselling, dalla quale emerge che qualsiasi sia il contraccettivo nel post IVG (C.O. o LARC), esso viene scelto in più del 60% dei casi da donne che precedentemente non adoperavano alcun metodo o soltanto il C.I., o il condom o metodi naturali.

I risultati, sebbene preliminari, indicano l’implementazione dell’uso della C.O. che passa dal 23,6% al 49,4% nel post IVG, ma anche un maggior uso dei LARC che vengono prediletti dal 21,77% delle donne nel post IVG, contro l’1,9% nel periodo antecedente l’interruzione.

 

I lavori scientifici si sono chiusi con il contributo di Marina Tesorone, Referente AGITE Campania e Responsabile della U.O.M.I. Distretto 27, Asl Napoli 1 Centro, che partendo dal considerare l’IVG come un’opportunità per favorire percorsi di prevenzione attiva, ha parlato di vaccinazione anti rosolia, per la prevenzione della sindrome da rosolia congenita, e di novità in tema di screening del cervico carcinoma e di vaccinazione anti HPV, per la prevenzione delle patologie HPV correlate.

Illustrati i dati epidemiologici allarmanti forniti dal Sistema Nazionale di Sorveglianza della rosolia congenita e delle infezioni rubeoliche in gravidanza (157 casi confermati di infezioni in gravidanza, di cui il 45% in pluripare, 85 casi di rosolia congenita), che mostrano il cospicuo contributo della Campania (60 casi di infezione in gravidanza e 37 sindromi da rosolia congenita pari al 43,5% del totale), e sottolineato il mancato raggiungimento degli obiettivi del PNEMoRc 2010-2015, ribaditi dal recente Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale 2017 -2019 (coperture vaccinali almeno al 95% e percentuale di suscettibili < al 5%), è stato posto l’accento sul rapporto costo/benefici del vaccino anti morbillo, rosolia e parotite, sottolineando i benefici della vaccinazione ma anche controindicazioni o eventuali eventi avversi e l’assenza di evidenze scientifiche che correlino la vaccinazione all’autismo.

Relativamente allo screening del cervico carcinoma sono stati presentati gli ultimi documenti del GISCi relativi all’utilizzo dell’HPV test come test primario con citologia di triage e quelli relativi alle strategie screening da adottare nella popolazione di donne sottoposte a vaccinazione anti HPV (strategia “tailored” e “one size one fit”).

Spazio è stato dedicato alla vaccinazione anti HPV, quale strategia di prevenzione primaria, ai vaccini disponibili in commercio, in particolare al recente 9 valente, alla loro composizione, al loro meccanismo di azione, alle loro indicazioni e contro indicazioni.

Sono stati sottoposti all’attenzione dei presenti numerosi lavori sulla durata della protezione (tanto relativi ai correlati di siero protezione che agli end point clinici). Altrettanto è stato fatto per ciò che concerne le indicazioni alla vaccinazione nei maschi (peraltro prevista gratuitamente nei dodicenni nel nuovo PNPV), l’opportunità di vaccinare donne adulte e donne già trattate per lesioni HPV correlate. Infine è stata sottoposta all’attenzione dei presenti un’attenta disamina dei documenti disponibili in letteratura riguardanti il profilo di sicurezza del vaccino (anche in riferimento alla possibile correlazione con le sindromi POTS e CRPS), argomento di particolare interesse viste le polemiche sollevate recentemente dai media.

 

Conclusi i lavori scientifici si è passati alla sessione aperta ai “non addetti” ai lavori, dedicata alla presentazione del libro di Livia Turco “Per non tornare al buio – Dialoghi sull’aborto”.

Presenti alla tavola rotonda l’autrice, la giornalista Chiara Micali che ne ha curato la stesura, Genny Di Matteo, Giovanni Fattorini, Rosa Papa e Marina Toschi.

Si è partiti dal titolo che spiega bene l’intento delle autrici: riportare all’attenzione il tema 194 parlando in modo nuovo dell’aborto, utilizzando la formula del dialogo, evitando lo scontro e ripensando all’obiezione di coscienza anche attraverso l’ascolto degli operatori, dei ginecologi obiettori e non obiettori, per individuare possibili soluzioni ai problemi che sottendono quel 70% e più di obiezione di coscienza che si registra in Italia che raggiunge addirittura il 90% in alcune realtà regionali e “per non tornare al buio, ..per non tornare all’orrore della clandestinità”.

Genny Di Matteo ha spiegato le sue ragioni di obiettrice. Pur lavorando nel privato come libero professionista, crede nella collaborazione tra servizi e pur obiettrice crede nel diritto di scelta da parte della donna. Pur rivendicando la difficoltà a praticare una interruzione di gravidanza ha espresso solidarietà, vicinanza e rispetto alla donna che compie questa difficile scelta e agli operatori non obiettori, riconoscendone la disponibilità a svolgere un lavoro anche emotivamente stressante e faticoso.

Molto accorato e caldo il racconto di Giovanni Fattorini che ha scelto per una riflessione il brano del libro in cui si parla di società “sterile” che caratterizza il nostro tempo, poco attenta e non pronta più ad accogliere la dimensione del “materno”.

Rosetta Papa ha focalizzato l’attenzione sui Consultori Familiari, ormai impoveriti, oltre ogni limite, di risorse umane ed economiche, come problema da riproporre in quanto compito istituzionale delle Regioni e dello Stato centrale.

Marina Toschi ha insistito sulla difficoltà di far crescere la capacità di gestire il proprio corpo e la propria sessualità da parte di uomini e donne, anche a causa dell’assenza di una legge nazionale sulla Educazione Affettiva e Sessuale da eseguire nelle scuole. A tale proposito ha sottolineato che, nonostante vi siano da molti anni numerosissime proposte legislative che giacciono in Parlamento, non si è giunti, come per altre conquiste civili, ad una proposta condivisa.

Livia Turco ha concluso la Tavola Rotonda sottolineando come il cammino per la corretta e completa applicazione della legge non è terminato, come sia indispensabile che proprio la generazione che ha contribuito attraverso mobilitazioni e battaglie all’approvazione della legge abbia il compito di passare il testimone alle nuove generazioni a cui il libro è rivolto ma anche di “avere cura della 194”. Un prezioso strumento che conferma come la autodeterminazione delle donne non significhi deresponsabilizzazione e come invece la legge sia stata efficace per il controllo del fenomeno IVG, come testimoniato dal costante calo delle interruzioni nel nostro paese.

 

 

Angela Spinelli nella discussione finale, a cui hanno partecipato tante giovani colleghe campane, ha invitato AGITE ed AOGOI a portare nelle sedi adeguate un documento con le proposte emerse nel corso della giornata di lavoro.

Sandro Viglino, in qualità di Presidente AGITE, ha prontamente assunto l’impegno di presentare all’AIFA la richiesta relativa all’estensione a 63 gg, rispetto ai 49 gg attuali, per quanto riguarda l’RU 486 e al maggiore uso del day hospital per l’aborto medico.

Inoltre Viglino ha garantito che inoltrerà richiesta al Ministero dell’Istruzione e della Ricerca, in accordo con i Direttori delle scuole di specializzazione, di implementare la formazione degli specializzandi ginecologi/ostetrici, sui temi della prevenzione, della contraccezione, della ginecologia medica ambulatoriale nonché della piena applicazione della legge 194 attraverso l’inserimento nei piani di studio dell’insegnamento di Ginecologia Ambulatoriale, ottenendo l’impegno personale su questo tema da parte della stessa Livia Turco.

Il Convegno si è chiuso con l’impegno a lavorare sia a livello nazionale che regionale, e in Campania in particolare, per sottolineare l’apporto che la ginecologia territoriale e AGITE in particolare possono dare al fine di coagulare le giovani e meno giovani energie che si muovono nelle splendide, ricche e complesse realtà della Regione Campania.

 

 

Marina Tesorone
AGITE Regione Campania

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