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Cassazione. Informare in modo corretto il paziente è sempre fondamentale, a prescindere dall’esito delle cure

20 luglio - La Corte analizza i danni che il medico può essere chiamato a risarcire in caso di violazione del dovere di informazione. In questo caso il ricorso degli eredi del paziente deceduto nonostante l'intervento sia stato eseguito "a regola d'arte" è stato respinto perché la richiesta di risarcimento per "danno alla salute" è legata, appunto, alla corretta esecuzione secondo linee guida, ma la Cassazione fa una disamina dei casi in cui, se denunciata, l'omessa informazione può essere comunque motivo di risarcimento. L'ORDINANZA.  

Un intervento medico-chirurgico eseguito in modo impeccabile dal punto di vista tecnico, ma che non abbia avuto il risultato atteso può diventare motivo di responsabilità per il medico.

Questo se il paziente non è stato sufficientemente informato degli eventuali, possibili effetti imprevedibili e negativi dell’intervento e dimostra che se lo avesse saputo non lo avrebbe accettato.

In questo caso secondo la Cassazione (Sezione terza civile, ordinanza n. 15749/2018) il medico deve risarcire il danno alla salute, ma il paziente deve fare esplicito riferimento alla mancata informazione e non limitarsi alla richiesta di risarcimento per “danno alla salute”.

Su queste basi la Corte ha respinto il ricorso degli eredi del paziente (deceduto), ma colto l’occasione per una disamina delle conseguenze dell’omessa informazione (se denunciata).

Il fatto
Gli eredi di un paziente cardiopatico deceduto in conseguenza dell'esecuzione di un test da sforzo, effettuato nell'ambito del protocollo diagnostico previsto in preparazione al trapianto cardiaco reso necessario per le gravi patologie cardiache, hanno chiesto il risarcimento dei danni all’azienda ospedaliera dove era avvenuto il fatto, il ministero della Salute e la Regione Lombardia.

Il Tribunale tuttavia, anche in base all'istruzione probatoria CTU medico-legale, aveva rigettato le richieste in quanto l'esecuzione del test da sforzo nei pazienti da avviare al trapianto cardiaco era prevista dalle linee guida elaborate sulla base della migliore pratica clinica e perché aveva giudicato “insussistente” la responsabilità del personale sanitario e della struttura ospedaliera per la mancata individuazione, da parte dei consulenti, del nesso causale tra alcun omesso adempimento del personale e l'evento morte del paziente.  

L'ordinanza
Secondo la Cassazione la Corte territoriale ha escluso la colpa medica “per l'evento letale derivato dalle complicanze insorte durante detto esame diagnostico in quanto questo era previsto dai protocolli e dalle linee guida (oltre ad essere espressamente richiesto ai fini dell'ammissione dei pazienti alle liste d'attesa per il trapianto cardiaco), con ciò violando il principio per cui l'osservanza delle linee guida e delle buone pratiche costituisce solo elemento di valutazione e non di esclusione della colpa, dovendosi avere riguardo alla peculiare e concreta situazione del paziente al fine di stabilire se la condotta dei sanitari sia stata esente da colpa”.

In sostanza secondo la Cassazione la Corte d’appello avrebbe ritenuto che fossero stati regolarmente effettuati i controlli necessari per l'accertamento della fattibilità del test cardiaco, senza verificare la conclusione precedente e nonostante di questi accertamenti non vi fosse traccia nella cartella clinica.

Secondo la Cassazione “la Corte territoriale avrebbe:

1) errato nel ritenere che la stretta osservanza delle linee guida escludesse la "manchevolezza assistenziale" determinata dall'assenza di un cardiologo dedicato durante l'esecuzione del test da sforzo, trascurando le concrete e particolari condizioni del paziente e, dando, invece, rilievo all'opposizione degli attori circa un sopralluogo in ospedale per la verifica della distanza tra l'ambulatorio "e la stanza dove si trovava il cardiologo", mentre era questa circostanza di fatto della cui prova erano onerati i convenuti e da questi solo tardivamente dedotta in appello;

2) fornito una motivazione solo "apparente" nel considerare sufficienti le pratiche rianimatorie compiute sul paziente dal personale sanitario non qualificato che stava eseguendo il test, discostandosi da quanto ritenuto dai CTU. circa la necessità di trattamenti più appropriati, anche nella somministrazione di farmaci aritmici più efficaci di quelli ordinari;

3) fornito una motivazione contraddittoria e di cui vi è "difficoltà di ricostruire l'iter logico del ragionamento", in quanto "si serve dell'orario di chiamata del cardiologo per desumere l'intervento di quest'ultimo, ... e accerta la presenza, a distanza di circa 15 minuti dalle ore 8,50, di un secondo cardiologo, senza spiegarne l'utilità di questa circostanza", così da non riuscire "a dimostrare logicamente l'irrilevanza causale, sul decorso della crisi, del ritardo dell'intervento del medico specialista";

4) errato ad escludere l'esistenza del nesso di causalità materiale e giuridica tra l'errata prestazione medica e l'evento morte o, comunque, a porre a carico di essi attori l'incertezza a tal riguardo evidenziata dalla CTU”.

Per la Cassazione però non è in discussione l'orientamento ormai consolidato  che ha riconosciuto “l'autonoma rilevanza, ai fini di una eventuale responsabilità risarcitoria, della mancata prestazione del consenso da parte del paziente”.

“Occorre rammentare  - si legge nella sentenza - che la violazione, da parte del medico, del dovere di informare il paziente, può causare due diversi tipi di danni: un danno alla salute, sussistente quando sia ragionevole ritenere che il paziente, su cui grava il relativo onere probatorio, se correttamente informato, avrebbe evitato di sottoporsi all'intervento e di subirne le conseguenze invalidanti; un danno da lesione del diritto all'autodeterminazione, predicabile se, a causa del deficit informativo, il paziente abbia subito un pregiudizio, patrimoniale oppure non patrimoniale (e, in tale ultimo caso, di apprezzabile gravità), diverso dalla lesione del diritto alla salute”.

Spiega la Cassazione che a una corretta e compiuta informazione consegue:

a) il diritto, per il paziente, di scegliere tra le diverse opzioni di trattamento medico;

b) la facoltà di acquisire, se del caso, ulteriori pareri di altri sanitari;

c) la facoltà di scelta di rivolgersi ad altro sanitario e ad altra struttura, che offrano maggiori e migliori garanzie (in termini percentuali) del risultato sperato, eventualmente anche in relazione alle conseguenze post-operatorie;

d) il diritto di rifiutare l'intervento o la terapia - e/o di decidere consapevolmente di interromperla;

e) la facoltà di predisporsi ad affrontare consapevolmente le conseguenze dell'intervento, ove queste risultino, sul piano post-operatorio e riabilitativo, particolarmente gravose e foriere di sofferenze prevedibili (per il medico) quanto inaspettate (per il paziente) a causa dell'omessa informazione.

Quindi l'omessa/insufficiente informazione in relazione a un intervento “che ha cagionato un danno alla salute a causa della condotta colposa del medico, a cui il paziente avrebbe in ogni caso scelto di sottoporsi nelle medesime condizioni, hic et nunc: in tal caso, il risarcimento sarà limitato al solo danno alla salute subito dal paziente, nella sua duplice componente, morale e relazionale”.

Inoltre, “l'omessa/insufficiente informazione in relazione a un intervento che ha cagionato un danno alla salute a causa della condotta colposa del medico, a cui il paziente avrebbe scelto di non sottoporsi: in tal caso, il risarcimento sarà esteso anche al danno da lesione del diritto all'autodeterminazione del paziente”.

E ancora: “L'omessa informazione in relazione a un intervento che ha cagionato un danno alla salute a causa della condotta non colposa del medico, a cui il paziente avrebbe scelto di non sottoporsi: in tal caso, il risarcimento, sarà liquidato con riferimento alla violazione del diritto alla autodeterminazione (sul piano puramente equitativo), mentre la lesione della salute - da considerarsi comunque in relazione causale con la condotta, poiché, in presenza di adeguata informazione, l'intervento non sarebbe stato eseguito - andrà valutata in relazione alla situazione differenziale tra quella conseguente all'intervento e quella (comunque patologica) antecedente ad esso”.

Infine “l'omessa informazione in relazione a un intervento che non ha cagionato danno alla salute del paziente (e che, di conseguenza, sia stato correttamente eseguito): in tal caso, la lesione del diritto all'autodeterminazione costituirà oggetto di danno risarcibile, sul piano puramente equitativo, tutte le volte che, e solo se, il paziente abbia subito le inaspettate conseguenze dell'intervento senza la necessaria e consapevole predisposizione ad affrontarle e ad accettarle, trovandosi invece del tutto impreparato di fronte ad esse”.

“Tanto premesso – spiega ancora la Cassazione nella sentenza - va tuttavia rilevato che dalla sentenza impugnata non emerge affatto che la domanda risarcitoria abbia avuto a oggetto la lesione del diritto all'autodeterminazione, da dedursi (come detto) in modo congruente e specifico; anzi, dalla sentenza stessa si appalesa come rivendicato unicamente il danno non patrimoniale e patrimoniale da lesione della salute”.

“Soltanto nelle conclusioni nell'atto di appello vi è la menzione del danno all'autodeterminazione, ma …  ciò, come tale, viene a costituire domanda nuova …. E l'inosservanza del divieto di introdurre una domanda nuova in appello … e, correlativamente, dell'obbligo del giudice di secondo grado di non esaminare nel merito tale domanda, è rilevabile d'ufficio in sede di legittimità, poiché costituisce una preclusione all'esercizio della giurisdizione, che può essere verificata nel giudizio di Cassazione, senza che rilevi, in contrario, che l'appellato abbia accettato il contraddittorio sulla domanda anzidetta. Ne consegue che la pretesa risarcitoria è rimasta circoscritta a quella concernente la sola lesione della salute, con esclusione, quindi, di quella - su cui vertono le censure del motivo in esame - della asserita violazione del diritto all'autodeterminazione del paziente”.

La violazione del dovere di informare il paziente può quindi determinare due diverse tipologie di danno: il danno alla salute e il danno da lesione del diritto all'autodeterminazione.

In questo caso la Cassazione, in riferimento alla proposta domanda di risarcimento danni per lesione della salute, sottolinea che “la decisione della Corte di appello non si infrange contro il principio per cui in tema di responsabilità professionale del medico, in presenza di un atto terapeutico necessario e correttamente eseguito in base alle regole dell'arte, dal quale siano tuttavia derivate conseguenze dannose per la salute, ove tale intervento non sia stato preceduto da un'adeguata informazione del paziente circa i possibili effetti pregiudizievoli non imprevedibili, il medico può essere chiamato a risarcire il danno alla salute solo se il paziente dimostri, anche tramite presunzioni, che, ove compiutamente informato, egli avrebbe verosimilmente rifiutato l'intervento, non potendo altrimenti ricondursi all'inadempimento dell'obbligo di informazione alcuna rilevanza causale sul danno alla salute”.

Dimostrazione che i ricorrenti non hanno fornito, non avendo, ancora prima, neppure allegato, in primo grado e tempestivamente, le circostanza di fatto da provare e quindi il ricorso deve essere rigettato.

 

 

 

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