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Come ridurre il tasso di tagli cesarei: una questione culturale e organizzativa

Claudio Crescini Dipartimento Ostetrico-ASST Bergamo Ovest ospedale Treviglio (BG)

Denise Rinaldo Dipartimento Ostetrico-ASST Bergamo Ovest ospedale Treviglio (BG)

Anna Zilioli Dipartimento Ostetrico-ASST Bergamo Ovest ospedale Treviglio (BG)

 

 

INTRODUZIONE

L’aumento del tasso di tagli cesarei è un problema di rilevanza internazionale.
Nel 2014 il tasso complessivo di TC nella nostra Unità operativa era alto (32,6%), in linea con il tasso nazionale del 36%, per cui abbiamo deciso di migliorare la qualità dell’assistenza clinica implementando una serie di cambiamenti strutturati di tipo organizzativo e culturale.

 

MATERIALI E METODI

Studio “before and after”che paragona il tasso di TC eseguiti nel 2014 e nel 2016 nella nostra Unità Ostetrica.
Nel 2015 abbiamo migliorato l’ organizzazione clinica della Sala Parto introducendo:

  • Monitoraggio mensile degli outcomes ostetrici
  • Identificazione/reclutamento di un responsabile di sala parto e di una coordinatrice ostetrica
  • Miglioramento del teamwork (lavoro di equipe)
  • Briefing ostetrico ogni mattina con discussione e valutazione di ogni taglio cesareo effettuato
  • Miglioramento della capacità di interpretare i tracciati cardiotocografici
  • Training ostetrico periodico sulle skills tecniche e non tecniche con manichini e simulatori complessi
  • Revisione dei protocolli clinici
  • Introduzione di un ambulatorio specifico dedicato alla valutazione e ammissione al travaglio della paziente precesarizzata
  • Introduzione di un ambulatorio per il rivolgimento di feto podalico con manovre esterne
  • Introduzione di un nuovo partogramma con curve cervimetriche che consentano tempi di dilatazione più lunghi
  • Implementazione di una nuova gestione della distocia del travaglio conforme alla cosiddetta “gestione omnicomprensiva” del travaglio
  • Classificazione del livello di rischio della donna in travaglio con gestione da parte delle ostetriche del basso rischio

 

 

 

 

RISULTATI

Il tasso di TC era 32,6% (412/1266 pazienti; 95% CI: 30.0 – 35.2 del) nel gruppo “prima” e 18,1% (172/948 pazienti; 95% CI: 15.7 – 20.8 del) (Fisher’s exact test: p< 0.0001) nel gruppo “dopo”.

Il tasso complessivo di TC è stato ridotto del 44,5%.

La riduzione è stata statisticamente significativa nelle classi di Robson 1-5 e 10.

L’incidenza di neonati con pH cordonale < 7 e punteggio di APGAR < 7 a 5’ non è variato nei due gruppi di studio considerati.

 

DISCUSSIONE

Nel nostro studio abbiamo dimostrato un cambiamento significativo nel pattern di tagli cesarei che potrebbe essere attribuito all’implementazione degli items presentati sopra.

Il nostro studio mostra una riduzione del tasso di TC nelle classi 1,5 e 10. Questo è stato possibile grazie ad una riduzione delle indicazioni più soggettive al taglio cesareo come il battito cardiaco fetale non rassicurante o l’arresto della progressione della dilatazione cervicale, soprattutto in donne appartenenti alla classe 1 di Robson (nullipara, gravidanza singola, presentazione cefalica, età gestazionale ≥37 settimane, travaglio spontaneo) e all’introduzione di un ambulatorio dedicato alle pazienti precesarizzate con un’attenta selezione delle donne da ammettere al travaglio di prova.

Con una attenzione continua ai fattori culturali ed organizzativi un responsabile di sala parto può riuscire a modificare comportamenti clinici incongrui riducendo il tasso di tagli cesarei senza aumentare la morbidità neonatale.

 

BIBLIOGRAFIA

Prevention of primary caesarean delivery: comprehensive management of dystocia in nulliparous patients at term. Ragusa A, Gizzo S, Noventa M, Ferrazzi E, Deiana S, Svelato A. Arch Gynecol Obstet. 2016 Oct;294(4):753-61

 

Avoiding the first cesarean section-results of structured organizational and cultural changes. Blomberg M. Acta Obstet Gynecol Scand. 2016 May;95(5):580-6

 

 

   CLASSI DI ROBSON Tasso di TC in ciascun gruppo (%) 2014 Tasso di TC in ciascun gruppo (%) 2016  P
 1 nullipara, gravidanza singola, presentazione cefalica, età gestazionale ≥37 settimane, travaglio spontaneo 13  5,26 0.0017 
 2A nullipara, gravidanza singola, presentazione cefalica, età gestazionale ≥37 settimane, travaglio indotto 40

31,6

 NS
 2B nullipara, gravidanza singola, presentazione cefalica, età gestazionale ≥37 settimane, cesareo elettivo 100  66,6  NS
 3 multipara, gravidanza singola, presentazione cefalica, età gestazionale ≥37 settimane, no pregresso taglio cesareo, travaglio spontaneo 1,93  1,52  NS
4A  multipara, gravidanza singola, presentazione cefalica, età gestazionale ≥37 settimane, no pregresso taglio cesareo, travaglio indotto  14,7 11,1   NS
 4B multipara, gravidanza singola, presentazione cefalica, età gestazionale ≥37 settimane, no pregresso taglio cesareo, cesareo elettivo  100  60  NS
 5 multipara, gravidanza singola, presentazione cefalica, pregresso taglio cesareo  98,9  69,2  P<0.0001
 6 nullipara, gravidanza singola, presentazione podalica  100  100  NS
 7 multipara, gravidanza singola, presentazione podalica, include pregresso taglio cesareo  100  63,6  0.0311
 8 gravidanza multipla (include pregresso taglio cesareo)  91,6  80  NS
 9 gravidanza singola, presentazione trasversa, obliqua...(include pregresso taglio cesareo)  0  100 NS 
 10 gravidanza singola, presentazione cefalica, età gestazionale <37 settimane, include pregresso taglio cesareo  59,4  26,3 0.0176

 

2014: 1265 del- 32,6%
2015:1225 del-22,9%
2016:941 del-18,1%
RIDUZIONE 44,48

 

 

CLASSIFICAZIONE ROBSON 2014
TOT PARTI 1266
TOT TC 412

 

   CLASSI DI ROBSON N dei TC sul tot dei parti in ciascun gruppo (N) Dimensione relativa di ciascun gruppo di riferimento (%) Tasso di TC in ciascun gruppo (%) Contributo di ciascun gruppo sul totale TC (%)
1  nullipara, gravidanza singola, presentazione cefalica, età gestazionale ≥37 settimane, travaglio spontaneo 43/331 26,2 13 10,4
2A nullipara, gravidanza singola, presentazione cefalica, età gestazionale ≥37 settimane, travaglio indotto 48/120 9,5 40 11,7
2B nullipara, gravidanza singola, presentazione cefalica, età gestazionale ≥37 settimane, cesareo elettivo 30/30 2,4 100 7,3
3 multipara, gravidanza singola, presentazione cefalica, età gestazionale ≥37 settimane, no pregresso taglio cesareo, travaglio spontaneo 8/415 32,8 1,93 1,9
4A multipara, gravidanza singola, presentazione cefalica, età gestazionale ≥37 settimane, no pregresso taglio cesareo, travaglio indotto 10/68 5,4 14,7 2,4
4B multipara, gravidanza singola, presentazione cefalica, età gestazionale ≥37 settimane, no pregresso taglio cesareo, cesareo elettivo 11/11 0,9 100 2,7
5 multipara, gravidanza singola, presentazione cefalica, pregresso taglio cesareo 174/176 13,9 98,9 42,2
6 nullipara, gravidanza singola, presentazione podalica 26/26 2,1 100 6,3
7 multipara, gravidanza singola, presentazione podalica, include pregresso taglio cesareo 13/13 1 100 3,2
8 gravidanza multipla (include pregresso taglio cesareo) 11/12 0,9 91,6 2,7
9

gravidanza singola, presentazione trasversa, obliqua... (include pregresso taglio cesareo)

0/0 0 0 0
10 gravidanza singola, presentazione cefalica, età gestazionale <37 settimane, include pregresso taglio cesareo 38/64 5,1 59,4 9,2

 

 

CLASSIFICAZIONE ROBSON 2015
TOT PARTI 1225
TOT TC 280

   CLASSI DI ROBSON N dei TC sul tot dei parti in ciascun gruppo (N) Dimensione relativa di ciascun gruppo di riferimento (%) Tasso di TC in ciascun gruppo (%) Contributo di ciascun gruppo sul totale TC (%)
1  nullipara, gravidanza singola, presentazione cefalica, età gestazionale ≥37 settimane, travaglio spontaneo 17/346 28,24 4,91 6,1
2A nullipara, gravidanza singola, presentazione cefalica, età gestazionale ≥37 settimane, travaglio indotto 25/101 8,24 24,70 8,9
2B nullipara, gravidanza singola, presentazione cefalica, età gestazionale ≥37 settimane, cesareo elettivo 11/12 0,97 91,66 3,9
3 multipara, gravidanza singola, presentazione cefalica, età gestazionale ≥37 settimane, no pregresso taglio cesareo, travaglio spontaneo 8/446 36,40 1,79 2,9
4A multipara, gravidanza singola, presentazione cefalica, età gestazionale ≥37 settimane, no pregresso taglio cesareo, travaglio indotto 4/58 4,73 6,89 1,4
4B multipara, gravidanza singola, presentazione cefalica, età gestazionale ≥37 settimane, no pregresso taglio cesareo, cesareo elettivo 6/6 0,48 100 2,1
5 multipara, gravidanza singola, presentazione cefalica, pregresso taglio cesareo 147/177 14,44 83,05 52,5
6 nullipara, gravidanza singola, presentazione podalica 31/31 2,53 100 11,1
7 multipara, gravidanza singola, presentazione podalica, include pregresso taglio cesareo 7/8 0,65 87,5 2,5
8 gravidanza multipla (include pregresso taglio cesareo) 11/12 0,97 91,66 3,9
9

gravidanza singola, presentazione trasversa, obliqua... (include pregresso taglio cesareo)

2/2 0,16 100 0,7
10 gravidanza singola, presentazione cefalica, età gestazionale <37 settimane, include pregresso taglio cesareo 11/26 2,12 42,30 3,9

 

 

CLASSIFICAZIONE ROBSON 2016 (DA 01/01/16 A 11/10/2016)
TOT PARTI 948
TOT TC 172

   CLASSI DI ROBSON N dei TC sul tot dei parti in ciascun gruppo (N) Dimensione relativa di ciascun gruppo di riferimento (%) Tasso di TC in ciascun gruppo (%) Contributo di ciascun gruppo sul totale TC (%)
1  nullipara, gravidanza singola, presentazione cefalica, età gestazionale ≥37 settimane, travaglio spontaneo 13/247 26,1 5,26 7,6
2A nullipara, gravidanza singola, presentazione cefalica, età gestazionale ≥37 settimane, travaglio indotto 25/79 8,3 31,6 14,5
2B nullipara, gravidanza singola, presentazione cefalica, età gestazionale ≥37 settimane, cesareo elettivo 6/9 0,9 66,6 3,5
3 multipara, gravidanza singola, presentazione cefalica, età gestazionale ≥37 settimane, no pregresso taglio cesareo, travaglio spontaneo 6/394 41,6 1,52 3,5
4A multipara, gravidanza singola, presentazione cefalica, età gestazionale ≥37 settimane, no pregresso taglio cesareo, travaglio indotto 5/45 4,7 11,1 2,9
4B multipara, gravidanza singola, presentazione cefalica, età gestazionale ≥37 settimane, no pregresso taglio cesareo, cesareo elettivo 3/5 0,5 60 1,7
5 multipara, gravidanza singola, presentazione cefalica, pregresso taglio cesareo 81/117 12,3 69,2 47,1
6 nullipara, gravidanza singola, presentazione podalica 16/16 1,7 100 9,3
7 multipara, gravidanza singola, presentazione podalica, include pregresso taglio cesareo 7/11 1,2 63,6 4,1
8 gravidanza multipla (include pregresso taglio cesareo) 4/5 0,5 80 2,3
9

gravidanza singola, presentazione trasversa, obliqua... (include pregresso taglio cesareo)

1/1 0,1 100 0,6
10 gravidanza singola, presentazione cefalica, età gestazionale <37 settimane, include pregresso taglio cesareo 5/19 2 26,3 2,9

 

 

Tabella di confronto

   CLASSI DI ROBSON Tasso di TC in ciascun gruppo (%) 2014 Tasso di TC in ciascun gruppo (%) 2016
 1 nullipara, gravidanza singola, presentazione cefalica, età gestazionale ≥37 settimane, travaglio spontaneo 13  5,26
 2A nullipara, gravidanza singola, presentazione cefalica, età gestazionale ≥37 settimane, travaglio indotto 40

31,6

 2B nullipara, gravidanza singola, presentazione cefalica, età gestazionale ≥37 settimane, cesareo elettivo 100  66,6
 3 multipara, gravidanza singola, presentazione cefalica, età gestazionale ≥37 settimane, no pregresso taglio cesareo, travaglio spontaneo 1,93  1,52
4A  multipara, gravidanza singola, presentazione cefalica, età gestazionale ≥37 settimane, no pregresso taglio cesareo, travaglio indotto  14,7 11,1 
 4B multipara, gravidanza singola, presentazione cefalica, età gestazionale ≥37 settimane, no pregresso taglio cesareo, cesareo elettivo  100  60
 5 multipara, gravidanza singola, presentazione cefalica, pregresso taglio cesareo  98,9  69,2
 6 nullipara, gravidanza singola, presentazione podalica  100  100
 7 multipara, gravidanza singola, presentazione podalica, include pregresso taglio cesareo  100  63,6
 8 gravidanza multipla (include pregresso taglio cesareo)  91,6  80
 9 gravidanza singola, presentazione trasversa, obliqua...(include pregresso taglio cesareo)  0  100
 10 gravidanza singola, presentazione cefalica, età gestazionale <37 settimane, include pregresso taglio cesareo  59,4  26,3
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