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Il farmaco che aiuta a uscire bene dall’anestesia. Ecco come funziona

7 dicembre - E’ il sugammadex. Approvato in Europa per impiego routinario nei bambini e negli adolescenti (2-17 anni), può essere utilizzato anche in situazioni critiche negli adulti a rischio (cardiopatici, anziani, grandi obesi). E questo quando è necessario antagonizzare rapidamente il blocco muscolare indotto dai farmaci a base di curarici usati per l'anestesia. Ecco cosa ne pensano gli anestesisti

Il farmaco è stato autorizzato in Italia a partire dal novembre 2009.Disponibile in Italia dal 2009, è ancora scarsamente utilizzato. Una codifica degli interventi per i quali utilizzarlo, messa a punto da una società scientifica di riferimento, potrebbe facilitarne l’uso 

I progressi fatti dall’anestesiologia negli ultimi 50-60 anni sono incredibili. Un’icona di questo passato che sembra assai remoto, ma dal quale ci separa poco più di mezzo secolo, è la cosiddetta maschera di Ombrédanne, una sorta di mascherina-gabbietta metallica contenente una garza, sulla quale una suora faceva cadere qualche goccia di etere per addormentare il paziente.
 
Entrare oggi in sala operatoria dà invece l’impressione di fare un salto nel futuro, di trovarsi di fronte alla consolle dei comandi di un’astronave, che consente di monitorare con precisione i parametri vitali del paziente, il suo livello di ipnosi, il suo grado di risoluzione muscolare e tanti altri parametri.
 
Tanta tecnologia ma anche tanti nuovi farmaci per ‘addormentare’ il paziente nel modo più efficace possibile e per risvegliarlo altrettanto in sicurezza. E soprattutto un’anestesia su misura, la tailoring anesthesia per cucire l’anestesia su misura dei fabbisogni del paziente.
Fondamentale in tutto questo l’alleanza anestesista-chirurgo, premessa e corollario di ogni successo chirurgico, al di là  dell’innovazione.
 
"Anestesista e chirurgo - afferma Antonio Corcione, presidente della Società italiana di anestesia analgesia rianimazione e terapia intensiva (Siaarti) e direttore dell'Uoc anestesia e terapia intensiva post-operatoria, AO Monaldi di Napoli - devono essere alleati dentro e fuori la sala operatoria. I nuovi device, le nuove opzioni farmacologiche e il monitoraggio anestesiologico sempre più completo e affidabile (profondità dell'anestesia, blocco neuromuscolare, analgesia, monitoraggio emodinamico invasivo e non invasivo) favoriscono questa sinergia perché consentono un più preciso controllo della strategia anestesiologica, di intervenire tempestivamente in caso di complicanze e di supportare e ottimizzare il lavoro del chirurgo che risulta basilare per la sicurezza del paziente".
 
L’anestesia generale è una procedura complessa caratterizzata da perdita di coscienza, amnesia, assenza di risposta motoria e neurovegetativa al dolore indotto dal bisturi del chirurgo, reversibilità del processo. Si snoda attraverso una serie di fasi, che cominciano con la preanestesia (in genere si somministrano benzodiazepine per tranquillizzare il paziente che deve andare in sala operatoria).  Segue la fase l’induzione per la quale vengono utilizzati farmaci ipnotici (o anestetici), analgesici e miorilassanti (curarici) per ottenere un rilassamento profondo e facilitare l’intubazione oro-tracheale del paziente.
 
Viene poi la fase di mantenimento, per la quale si utilizza un’anestesia inalatoria (con gas alogenati), o endovenosa (ipnotico + oppiaceo) o bilanciata, a base di anestetici inalatori (come il sevofluorane e il desfluorane) e parenterali (come il propofol, il ‘famigerato’ farmaco responsabile della morte di Michael Jackson), oltre agli analgesici (oppiodi).
 
Si arriva quindi alla delicata fase del risveglio che prevede la cosiddetta ‘decurarizzazione’, il weaning dei farmaci di anestesia generale e l’estubazione del paziente. “Oggi si pone una grande attenzione alla fase del risveglio – afferma Giorgio Della Rocca, direttore della Clinica di anestesia e rianimazione dell’AOU di Udine – che viene monitorata con grande attenzione.”
 
E tra i tanti problemi possibili di questa fase, eliminati negli ultimi anni dall’innovazione farmacologica, vi è la cosiddetta sindrome da curarizzazione residua, conosciuta anche con l’acronimo inglese PORC (postoperative residual curarization).
 
Tra i farmaci utilizzati dall’anestesista chiamato ad addormentare un paziente che deve andare incontro ad un intervento chirurgico vi sono, come visto, anche i miorilassanti o bloccanti neuro-muscolari (NMBA) derivanti dai curari estratti da piante dell’America del Sud e usati dagli Indios in punta di freccia o di lancia per paralizzare le loro prede. Questi farmaci producono un blocco neuromuscolare, una paralisi profonda che coinvolge tutti i muscoli, anche quelli respiratori; è il motivo per cui il paziente deve essere intubato e assistito artificialmente nella ventilazione. Molto delicato è il momento del risveglio.
 
Al termine dell’intervento, i muscoli del paziente escono gradualmente da questo stato di paralisi indotto dai curarici, man mano che questi vengono eliminati dall’organismo; fa parte di questo processo anche la ripresa della respirazione spontanea. Per accelerare la ripresa del tono muscolare ed evitare quindi delle complicanze post-operatorie vengono utilizzati degli antidoti dei curarici.
 
Come visto, i miorilassanti svolgono un ruolo importantissimo in anestesia generale; i problemi nascono quando dal rilassamento muscolare non si esce completamente; in questi sfortunati casi i pazienti mostrano una paralisi residua, con conseguenti difficoltà respiratorie, disturbi della vista, affaticabilità, debolezza e altre condizioni che possono mettere in pericolo di vita.
 
Fino a pochi anni fa, l’unico modo per rimuovere questo blocco al termine dell’intervento chirurgico, era rappresentato dalla somministrazione di farmaci anticolinesterasici (la neostigmina) che ‘spiazzavano’ i curarici dai recettori muscolari per antagonismo competitivo, ma non erano molto affidabili, né performanti.
 
L’alternativa del terzo millennio per procedere alla decurarizzazione in massima sicurezza è il sugammadex, un chelante in grado di ‘catturare’ tutte le molecole di curaro, di incapsularle e di eliminarle completamente, senza pericolosi strascichi al risveglio. Il farmaco, primo e unico antagonista selettivo dei miorilassianti (Selective Relaxant Binding Agent, SRBA) è prezioso in particolare nei soggetti ad alto rischio e in quelli affetti da malattie neuromuscolari.
 
“Si tratta di un farmaco assolutamente innovativo – afferma il dottor Alessandro Vergallo, dirigente medico di Anestesia e Rianimazione, Presidio Ospedaliero Spedali Civili, ASST Spedali Civili di Brescia - rispetto ai cosiddetti decurarizzanti  disponibili prima del suo arrivo, perché ha un meccanismo d’azione del tutto peculiare. Agisce infatti direttamente sulla curarizzazione residua dopo anestesia generale”.
 
Ma, spiega Vergallo, “non è certamente un farmaco da utilizzare in tutti gli interventi che richiedano il curaro durante l’anestesia generale, ma andrebbe utilizzato in una serie di casi selezionati per avere una qualità di risveglio e una sicurezza migliore di quanto ottenibile con altri farmaci con meccanismo d’azione diverso, ma usati per lo stesso scopo. Il suo uso non è particolarmente diffuso in Italia ma potrebbe essere utile codificare quali interventi chirurgici, condotti in anestesia generale, possono giovarsi dell’impiego di questo farmaco. Una codifica questa che dovrebbe spettare alle società scientifiche di riferimento in area anestesiologica, come la Siiarti.”
 
Il sugammadex viene somministrato per via iniettiva ed ha un’azione rapidissima. In meno di tre minuti riesce ad inattivare il blocco neuromuscolare moderato e profondo indotto dai curarici (rocuronio e vecuronio sono i due maggiormente impiegati in anestesia generale per rilassare la muscolatura del paziente durante un intervento chirurgico).
 
In Europa è approvato per impiego routinario nei bambini e negli adolescenti (2-17 anni), ma può essere utilizzato anche in situazioni critiche, laddove sia necessario antagonizzare rapidamente il blocco indotto dai curarici negli adulti a rischio (cardiopatici, anziani, grandi obesi).
Il farmaco è stato autorizzato in Italia a partire dal novembre 2009.
 
Maria Rita Montebelli

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