A cura di Antonio Ragusa e Claudio Crescini

Prefazione

Perché scrivere un libro di medicina oggi? Un testo, nell’era dell’informazione digitale, dove con qualsiasi minuscolo device è possibile connettersi da qualsiasi remoto angolo del globo e, connessione permettendo, accedere a immense banche dati, pronte a riversare su di noi un’immensità di informazioni, anche pubblicate il giorno prima. Scrivere un testo che è già vecchio appena pubblicato, che riporta linee guida che saranno presto superate da altre, più aggiornate e più veloci. La velocità è stata l’imperativo categorico del ’900 e continua ad esserlo anche ai giorni nostri. Ma dentro un libro c’è qualcosa di più dell’aggiornamento, dentro un buon libro c’è l’esperienza dell’autore, il suo vivere la clinica come sfida quotidiana, il suo raccogliere esperienze con un’intensità al di fuori delle regole, delle linee guida e dei protocolli. L’assistenza è come la responsabilità penale: individuale. I protocolli, le linee guida e le regole sono importanti, essenziali, addirittura indispensabili per assistere la persona, ma essi non sono il punto di arrivo dell’assistenza, bensì il suo punto di partenza. Partenza senza la quale non è concepibile pensare di assistere la persona nella sua interezza. I protocolli devono dissolversi nel gesto clinico reale, vero, che se vuole essere terapeutico, deve essere individualizzato, entrare pericolosamente nell’alterità dell’altro, per farne proprie le sofferenze ed il patire. Ci vuole passione e compassione, ma anche compagnia, da soli è difficile curare, esercitare questa splendida presunzione richiede compagnia e conoscenza e lentezza. Abbiamo chiesto agli autori di esplicitare il proprio punto di vista, alcuni ci sono riusciti pienamente, altri forse no, ai lettori il giudizio. La speranza è che il gruppo GEO continui a lavorare insieme, poiché solo con la compagnia e la conoscenza si sconfigge la paura e la paura è il nemico della sala parto. Paura del dolore, della morte, della malattia, della legge, che cessa di essere giusta, quando pretende di giudicare con il linguaggio penale il comportamento di chi è in buona fede, l’errore, che è insito nella natura umana, diventa allora fonte di reddito o di vendetta, perdendo così il legame con la legge, che per secoli si è modificata a seguito del modificarsi delle conoscenze mediche. Oggi si assiste ad una drammatica inversione di questo rapporto: la legge cambia la medicina e non viceversa, medicina difensiva la chiamano, con un nonsenso, ma chi di noi si farebbe curare da un avvocato?

Il gruppo GEO nasce da un’esigenza di condivisione. È un gruppo “liquido”, i suoi componenti cambiano nel tempo e nello spazio, non ha uno statuto, né un organigramma, non ha delle regole da seguire, coloro che vi collaborano condividono tuttavia alcuni presupposti di base:

• la gratuità: si può anche prendere denaro per la didattica, ma l’obiettivo non è il guadagno;
• la condivisione delle conoscenze: nessuno tiene per sé nulla, il sapere deve essere condiviso;
• l’interscambiabilità della didattica: tutti devono poter insegnare tutto ci. che sanno, ognuno con il suo stile, i suoi limiti e le sue virtù;
• la trasmissione delle conoscenze è sia verticale che orizzontale: i giovani e i vecchi devono scambiarsi l’esperienza e l’entusiasmo;
• la collegialità delle decisioni: non c’è un capo, le decisioni sono assunte dopo discussione comune, in cui si vagliano le varie possibilità, i membri del gruppo pesano per ciò che sono, non per il ruolo che hanno nella medicina.

Il gruppo non insegna l’eccellenza, si insegnano le conoscenze e le abilità manuali, che tutti coloro che stanno di fronte alla nascita, siano essi medici o ostetriche, dovrebbero possedere e applicare con diligenza e affettività. Ostetrica, infatti, è la traduzione di Obstetrix, da Plinio, la parola proviene da “ob opem stare” ergo assistere, aiutare, stare davanti.

Il testo è suddiviso in quattro grandi sezioni:

1. La pianificazione e l’organizzazione del lavoro in sala parto
2. Le urgenze e le emergenze materne
3. Le urgenze e le emergenze materno-fetali
4. Le urgenze e le emergenze fetali

Esse contengono nell’insieme 29 capitoli, lo sforzo è stato di riunire tutte le conoscenze disponibili, nella letteratura medica, sulle urgenze e le emergenze che il medico e l’ostetrica possono incontrare nella quotidiana gestione della sala parto. Il taglio è quello pratico, il testo è corredato di illustrazioni, algoritmi ed esempi chiarificatori affinché il lettore possa trarre il massimo beneficio con il minimo sforzo. L’assunto principale è che la prassi, la conoscenza pragmatica precede ed integra la conoscenza teorica, ribaltando così la principale concezione didattica secondo cui prima si impara la teoria poi si fa. Gli studi più recenti ci mostrano che invece vale il contrario. Dal punto di vista filogenetico, la mano precede di decine di milioni di anni il processo di teleencefalizzazione, gli esseri umani hanno imparato a usare le mani prima della testa. Gli autori i curatori e i revisori del libro desiderano che esso diventi uno strumento di consultazione e di aggiornamento continuo, essi chiedono ai lettori di segnalare eventuali errori, sviste o integrazioni.

Antonio Ragusa
Direttore Struttura Complessa di Ostetricia e Ginecologia Ospedale di Massa e Carrara

Introduzione

Anche noi che abbiamo la fortuna di svolgere una professione che ci rende partecipi di un evento unico e specialissimo come la nascita di un altro essere umano, abbiamo bisogno di essere sostenuti, aiutati e protetti. Dobbiamo lavorare “in sicurezza” non per il timore delle conseguenze medicolegali, ma per non tradire la fiducia di coloro che si affidano alle nostre cure.
Il giorno in cui veniamo al mondo è il giorno più pericoloso della nostra vita. Corriamo il rischio di morire il giorno in cui nasciamo pari a quello che correremo, se ci arriveremo, all’età di 92 anni. Infatti, nonostante i progressi tecnologici e scientifi ci, la natimortalità nei Paesi ricchi è stabile da anni attorno al 5-7 per 1000. Naturalmente, escludendo le cause malformative o la prematurità, questo rischio si riduce di molto, tuttavia si calcola che la probabilità di morte per un feto vivo al momento dell’inizio del travaglio sia, alle nostre latitudini, da 450 a 1550 su un milione. Dobbiamo ricordare che la probabilità che un soggetto sano ha ogni giorno di morire per cause accidentali è di 1 su un milione. 
Ma anche la madre corre una serie di rischi in gravidanza, durante il parto ed il puerperio. Ed infatti i medici dell’antica Grecia e di Roma consideravano la gravidanza come una lunga malattia fonte di molteplici pericoli per la madre.
Ogni giorno 800 donne muoiono nel mondo per cause correlate alla gravidanza ed al parto, di queste il 99% risiede nei Paesi a basso reddito e la stragrande maggioranza sono morti prevenibili con interventi minimi di assistenza sanitaria a basso costo. Nei Paesi ricchi la mortalità materna è oggi scesa a valori attorno al 16 per 100.000, ma anche la maggior parte di queste morti si potrebbe prevenire con una miglior organizzazione della rete assistenziale ostetrica e con la formazione di team di sala parto dedicati e pluridisciplinari.
Questa condizione di potenziale pericolo, o comunque la possibilità che un evento particolarmente gioioso possa trasformarsi eccezionalmente in un dramma, non è sempre ben recepita e compresa dalla popolazione generale.
A tutto ciò si deve aggiungere che molti dei nostri punti nascita hanno carenze strutturali ed organizzative oggi non pi. accettabili che possono mettere a rischio, in casi di particolare complessità od eccezionalità, la sicurezza di mamma e bambino e di riflesso quella degli operatori. L’esistenza di punti nascita a bassissimo volume di attività non consente agli operatori di sviluppare competenze ed esperienza adeguate per fronteggiare situazioni di emergenza infrequenti, impedisce alla “macchina” dell’emergenza di attivarsi con rapidità ed efficacia e quindi espone utenti ed operatori ad un maggior rischio di eventi avversi con tutte le conseguenze che ne derivano. Le carenze di personale, di strumentazione, di rapida accessibilità ai mezzi e servizi d’emergenza sono un ulteriore pericolo per la sicurezza. È quindi positivo che vengano intraprese azioni per razionalizzare e rendere più effi ciente ed efficace la nostra rete di assistenza alla nascita.
Ma non è sufficiente.
Infatti alla base di ogni prestazione medica corretta vi è la cultura dei professionisti, il loro patrimonio di conoscenze scientifiche, la loro esperienza, in sintesi “il saper fare”.
Non vi è sala parto perfetta strutturalmente che possa garantire buoni esiti materno neonatali se non vi operano professionisti adeguatamente formati ed amanti del loro lavoro.
Operatori con solido patrimonio di conoscenze ostetriche, amore per l’ostetricia, capacità di lavorare in gruppo e desiderio di verifiare continuamente i risultati e la qualità del proprio lavoro.
Per fare ciò è necessario aprire spazi formativi e creare momenti di crescita nell’ambito della gestione di un punto nascita che permettano agli operatori di realizzare questi obiettivi.
Sono state queste riflessioni e questi ragionamenti che nel corso del tempo hanno spinto alcuni colleghi ostetrici, anestesisti-rianimatori e neonatologi legati da rapporti di lavoro e di amicizia a dare vita ad un gruppo spontaneo (GEO) che ha iniziato promuovendo momenti formativi con largo spazio alla simulazione su modelli inanimati e mediante realizzazione di “scenari” per affrontare le situazioni di emergenza/urgenza in sala parto, originali per il nostro Paese. Questa iniziale esperienza del gruppo GEO, che continua oggi con costanti aggiornamenti ed arricchimenti dei corsi, ha avuto anche il merito di stimolare analoghe iniziative in altre regioni favorendo così il diffondersi della cultura della formazione in sala parto. 
Una tappa su questa lunga strada per il miglioramento continuo della qualità del nostro lavoro è rappresentata da questo volume sulle emergenze/urgenze in sala parto che raccoglie e sintetizza tutti gli argomenti trattati nei corsi teorico-pratici del nostro gruppo e che vuole essere non solo un testo di agevole consultazione per superare i momenti critici, ma anche un invito ad amare “l’arte ostetrica” così come l’amico Antonio è stato capace di fare con molti di noi.

Claudio Crescini
Segretario regionale AOGOI Lombardia

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