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La vaccinazione antipertosse in gravidanza

Recenti evidenze di letteratura supportano efficacia e sicurezza per madre e bambino della vaccinazione antipertosse somministrata in gravidanza.

 

Evoluzione dei vaccini antipertosse

Nonostante i dati recenti indichino un significativo miglioramento dell’impatto epidemiologico della pertosse, questa malattia infettiva resta a tutt’oggi ampiamente diffusa e ad elevata morbilità, in termini di complicanze, sequele, ricoveri e decessi, soprattutto per i bambini al di sotto di un anno di età1.
La vaccinazione su larga scala, condotta negli anni ’50-’60, ha permesso di conseguire una riduzione considerevole dell’incidenza e della mortalità della malattia nei paesi industrializzati.
Nella storia della vaccinologia antipertosse si distinguono due tipi di vaccini: quelli a cellule intere (whole vaccine-wP), di vecchia generazione, e quelli acellulari (acellular vaccine-aP), di nuova generazione2.
L’efficacia clinica dei diversi vaccini a cellule intere è risultata da molti studi sperimentali estremamente variabile (36-96%) e proprio questa ampia variabilità, unita all’elevata reattogenicità, aveva costituito il principale limite all’utilizzo su larga scala di questo tipo di vaccino3.
Dopo gli anni ’80, a seguito dei notevoli progressi nella conoscenza della biologia della B. pertussis e della patogenesi della malattia, è stato possibile sviluppare nuovi vaccini pertussici, acellulari di nuova generazione, con efficacia paragonabile a quella dei vaccini a cellule intere, ma significativamente meno reattogeni, ovvero con un profilo di eventi avversi molto migliore, sia a livello locale (arrossamento, gonfiore,  indurimento nel sito di inoculo), che sistemico (malessere, febbre, pianto persistente, convulsioni). Questo miglioramento ha favorito un impiego più esteso di questa tipologia di vaccino come importante strumento per la prevenzione e controllo della pertosse 3

Il passaggio fondamentale per lo sviluppo dei vaccini acellulari è stata l’individuazione delle componenti più importanti nell’induzione della risposta immunitaria:

  • tossina pertussica (PT)
  • emoagglutinina filamentosa (FHA)
  • pertactina (PRN)
  • fimbrie di tipo 2 e di tipo 3 (FIM 2 e FIM 3).

 

I risultati degli studi, per quanto eterogenei, hanno dimostrato una correlazione più forte tra protezione clinica e titolo anticorpale PRN, mentre la più debole è risultata quella con la PT; inoltre, i vaccini acellulari a 3 o più componenti hanno un’efficacia maggiore rispetto a quelli contenenti una o due componenti.

 

Immunogenicità dei vaccini antipertosse

Nell’immunizzazione contro la pertosse interviene sia l’immunità umorale che cellulo–mediata. Tuttavia, a differenza di altre malattie prevenibili con la vaccinazione, per le quali esistono valori soglia di protezione, per l’infezione causata dalla B. pertussis, attualmente, non si conoscono livelli anticorpali, contro un singolo antigene o una combinazione di antigeni, correlabili con certezza alla la protezione clinica dell’individuo. Inoltre, gli anticorpi contro la pertosse, indipendentemente se acquisiti da vaccinazione o da infezione naturale, vanno incontro ad un decadimento relativamente rapido  nel tempo, che rende necessario fare richiami vaccinali nel tempo.3. Sulla durata dell’immunità dei vaccini acellulari rispetto a quelli a cellule intere si è costituito un acceso dibattito che non ha portato a un risultato concordato3. Certo è, che l’immunità verso la pertosse viene persa 4–12 anni dopo la vaccinazione dell’infanzia e 4–20 anni dopo l’infezione acquisita naturalmente4.
Per quanto riguarda il ruolo protettivo svolto dall’immunità cellulo-mediata, questa si esplica attraverso la clearance del microrganismo. Alcuni autori hanno dimostrato che la proliferazione di cellule mononucleate di sangue periferico in risposta agli antigeni della B. pertussis (PT, FHA e PRN), è inversamente correlata alla manifestazione clinica della malattia3.

 

 

La combinazione del vaccino anti-difterite-tetano pertosse

Per difterite, tetano e pertosse sono disponibili diversi vaccini combinati contenenti tossoide difterico, tossoide tetanico e frazioni purificate di Bordetella pertussis (vaccino acellulare).
I tossoidi antigenici contenuti nei vaccini, dopo trattamento di detossificazione chimica e attraverso il calore, hanno mantenuto il potere immunogeno delle rispettive tossine, ma hanno perso quello tossico5.

La vaccinazione antidifterite-tetano-pertosse è disponibile in due formulazioni:

  • Pediatrica: contenenti DTPa, approvato per i bambini di età<7 anni, in concentrazione piena delle componenti antigeniche;
  • Per adolescenti e adulti: contenenti dTpa, in concentrazione ridotta delle componenti antigeniche.

 

 

Indicazioni del calendario vaccinale (PNPV 2017-2019)

L’attuale PNPV 2017-2019 raccomanda il vaccino dTpa in singola dose per il richiamo degli adulti (da effettuare ogni 10 anni), nei soggetti di cui non si conosce lo stato di vaccinazione, nelle donne gravide, ad ogni gravidanza, indipendentemente dall’intervallo temporale in cui si è effettuata una precedente dose di dTpa, oppure dopo il parto nelle donne che non hanno ricevuto il dTpa in gravidanza.
La vaccinazione dTap materna, in virtù del trasferimento di anticorpi transplacentare, conferisce una immunizzazione efficace per 6 settimane almeno6.

 

dTpa in gravidanza: quando e perché

Il momento migliore per la vaccinazione dTpa è tra la 28° e la 32° settimana. In questa finestra temporale, infatti, è massima la quantità di anticorpi materni che riesce a passare la placenta e a raggiungere il feto7. L’immunizzazione materna protegge il bambino finché non è in grado di completare il proprio ciclo vaccinale.
Il trasferimento di anticorpi dalla madre al bambino con il vaccino acellulare conferisce una immunizzazione passiva efficiente8, senza alcuna compromissione della risposta immunitaria attiva alla somministrazione del DTPa al 3° mese9.

 

 

Fonti

  1. Lozano R, et al. Global and regional mortality from 235 cause of deaths for 20 age groups in 19990 and 2010: a systematic analysis for the Global Buredn of Disease Study 2010. Lancet. 2012; 380:2095-128
  2. Pertussis vaccines: WHO position paper. Wkly Epidemiol Rec. 2010;85:385-400
  3. Gabutti G, et al. Epidemiologia, vaccinazione e strategie di prevenzione della pertosse in Italia. RIAP. 2014
  4. Wendelboe AM, et al. Duration of Immunity Against Pertussis After Natural Infection or Vaccination. Pediatr Infect Dis J. 2005;24:S58–S61
  5. Liang JL, et al. Prevention of Pertussis, Tetanus, and Diphtheria with Vaccines in the United States: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR. 2018; 67, 2
  6. Updated recommendations for use of tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid and acellular pertussis vaccine (Tdap) in pregnant women and persons who have or anticipate having close contact with an infant aged <12 months. MMWR. 2011
  7. Skoff TH, et al. Impact of the US Maternal Tetanus, Diphtheria, and Acellular Pertussis Vaccination Program on Preventing Pertussis in Infants <2 Months of Age: A Case-Control Evaluation. Clinical Infectious Diseases. 2017;65(12):1977–83
  8. Healy CM. Pertussis vaccination in pregnancy. Human Vaccines & Immunotherapeutics. 2016; 12 (8): 1972–1981
  9. Bechini A, et al. Acellular pertussis vaccine use in risk groups (adolescents, pregnant women, newborns and health care workers): A review of evidences and recommendations. Vaccine. 2012;30, 5179-5190

 

 

 

Con il contributo non condizionante di Sanofi Pasteur

 

 

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