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Manovra. Le richieste regionali: certezza su risorse per il e concorsi per medicina d’urgenza aperti ai non specializzandi

18 novembre – Ma non solo: a seguito dell'abolizione del superticket, chiesto un riparto dell'incremento del Fsn i in base alle stime delle effettive minori entrate di ciascuna Regione. E ancora, validità del titolo di laurea specialistica per l’accesso alle funzioni di coordinamento, e possibilità per le Regioni in equilibrio economico di autorizzare l’incremento da parte delle aziende ed enti del Ssr, dei fondi primalità e fasce del personale del comparto sanità, e dei fondi di risultato del personale dirigenziale. GLI EMENDAMENTI

Pronti gli emendamenti da parte delle Regioni al disegno di legge di Bilancio attualmente all'esame della Commissione Bilancio del Senato. Oltre alle proposte di modifica dell'articolato già presente nel testo della manovra, come quelle sul riparto dei fondi destinati all'edilizia sanitaria, all'acquisto di apparecchiature per i medici di medicina generale e all'abolizione del superticket, diverse le proposte aggiuntive in tema di sanità.
 
Queste spaziano, ad esempio, da interventi in materia di previdenza dei Direttori scientifici degli Irccs, alla possibilità di accesso ai concorsi per medicina e chirurgia d’accettazione e d’urgenza anche al personale medico privo di specializzazione, fino alla validità del titolo di laurea specialistica per l’accesso alle funzioni di coordinamento, e alla possibilità per le Regioni in equilibrio economico di autorizzare l’incremento da parte delle aziende ed enti del Ssr, dei fondi primalità e fasce del personale del comparto sanità, e dei fondi di risultato del personale dirigenziale.
 
Sul tema politico, inoltre, le Regioni ribadiscono anche la necessità che sia quantificato ora il finanziamento per la sanità per l'anno 2022.

 
Di seguito le proposte delle Regioni.
 
Articolo 9 (Edilizia sanitaria)
La modifica inserisce direttamente il riparto fra le regioni dell’incremento delle risorse al fine di una migliore programmazione degli interventi. La percentuale è determinata in base alla quota d’accesso al Fsn e riparametrata in quanto il riparto delle risorse è solo fra le regioni a statuto ordinario.
 
Articolo 54 (Abolizione superticket)
Al comma 2, dell’articolo 54 è aggiunto il seguente periodo: “Tali risorse sono ripartite fra le regioni in base alla stima delle minori entrate indicata nella relazione tecnica allegata alla presente legge”. 
L’emendamento, spiegano le Regioni, mira a chiarire che l’incremento del Fabbisogno Sanitario Nazionale dovuto alla copertura dell’abolizione delle entrate da “superticket” deve essere ripartito fra le regioni in base alle stime delle effettive minori entrate di ciascuna sulla base dei dati rilevati dai flussi delle tessere sanitarie. Il riparto sulla base della quota di accesso non sarebbe appropriato in quanto alcune regioni hanno adottato misure alternative per evitare l’incremento del ticket sulle prestazioni sanitarie ai propri cittadini.
 
Articolo 55 (Apparecchiature medici medicina generale)
Al comma 1, dell’articolo 55 le parole “sulla base di un piano dei fabbisogni predisposto e approvato nel rispetto dei parametri fissati” sono sostituite dalle seguenti “dal seguente: “in base alla quota di accesso del Fondo Sanitario Nazionale di parte corrente”.
L’emendamento precisa che per il riparto di tali risorse, quota parte del Fondo per l’edilizia sanitaria rifinanziato dalla legge di bilancio dello scorso anno, si utilizza lo stesso criterio con cui sono state ripartite le risorse dell’art.20 L. 67/1988 secondo l’accordo in Conferenza Stato – Regioni del 1° dicembre 2018.
 
Tra gli emendamenti aggiuntivi, si propone poi di inserire i seguenti:
 
Articolo 55 bis (In materia di previdenza dei Direttori scientifici degli Irccs)
All’articolo 3 bis del Decreto Legislativo 30 dicembre 1992 n. 502 e s.m.i. è inserito il comma 12 bis:“ 12 bis – Le disposizioni in materia previdenziale di cui ai commi 11 e 12 si applicano ai Direttori scientifici degli Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico di diritto pubblico, di cui all’articolo 11, comma 3 del Decreto Legislativo 16 ottobre 2003 n. 288, per la durata dell’incarico.
 
Nella relazione illustrativa si spiega come il Direttore scientifico "è una figura fondamentale per la specifica missione degli Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico che consiste nello svolgere attività di ricerca su nuove tecnologie, metodiche, ecc. con l’intento di trasferire i risultati ottenuti dalla ricerca in innovative applicazioni cliniche che garantiscano ai pazienti nuove e più efficaci cure e percorsi assistenziali, creando un ponte tra scienza e medicina, tra ricerca e cura. Si tratta di un ruolo di primaria importanza sia perché scoperte potenzialmente utili spesso non riescono a essere tradotte in opportunità cliniche per il paziente, sia perché, quando tale trasferimento avviene, i tempi sono spesso estremamente lunghi, a fronte dell’urgenza delle esigenze del cittadino.

E’ compito del direttore scientifico predisporre le linee strategiche e programmatiche della ricerca, organizzare l’attività, con particolare attenzione agli aspetti traslazionali e all’innovazione, mediante collaborazioni in rete e lo sviluppo della ricerca clinica e pre-clinica, garantire e monitorare il suo svolgimento nel rispetto dei principi etici che ispirano gli Istituti. Il Direttore scientifico è il responsabile dell’indirizzo e della programmazione generale della ricerca che garantisce la promozione, la gestione, il monitoraggio e lo sviluppo delle attività di ricerca clinico– scientifica ed assicura un indirizzo generale dell’assistenza nel quadro delle finalità primarie della ricerca. Effettua il monitoraggio della produttività scientifica, della gestione dei budget di ricerca corrente e finalizzata, fornisce sostegno ai ricercatori per reperire finanziamenti pubblici e privati, sottopone al parere consultivo del Comitato Tecnico Scientifico e all’approvazione del Consiglio di Amministrazione le iniziative di ricerca di particolare e generale interesse, svolge attività di interfaccia tra i ricercatori e i Comitati Etici per la valutazione degli studi, è responsabile dell’attività di formazione continua dell’Istituto. Cura, infine, i rapporti con gli organi istituzionali, compresi quelli con il Ministero della Salute, il MIUR, le Università, le Regioni, gli Istituti di ricerca italiani e stranieri, la Commissione Europea, il CNR. Pertanto, il direttore scientifico fa parte della Direzione Strategica degli IRCCS, insieme al Direttore Generale, Direttore Sanitario e Direttore Amministrativo, con i quali condivide la mission manageriale e gestionale".
 
"Per il ruolo e la posizione ricoperta nelle strutture degli Istituti - prosegue la relazione illustrativa - l’articolo 11, comma 3 del d. lgs. 288/2003 tratta in maniera omogenea i suddetti incarichi disponendo che 'nelle Fondazioni e negli Istituti non trasformati gli incarichi di direttore generale, direttore scientifico, direttore amministrativo e direttore sanitario sono di natura autonoma, esclusivi e di durata non inferiore a tre anni e non superiore a cinque'. A fronte di tale equiparazione giuridica operata dal citato d. lgs. 288/2003, il medesimo non ha, tuttavia, richiamato, per un’evidente dimenticanza del legislatore delegato, la disciplina prevista dall’articolo 3 bis commi 11 e 12 del D.lgs 502/92 e s.m.i., che nel disciplinare il collocamento in aspettativa dei lavoratori dipendenti che assumono l’incarico di Direttore generale, amministrativo e sanitario, dispone altresì che il periodo di aspettativa è utile ai fini del trattamento di quiescenza e di previdenza e che le amministrazioni di appartenenza provvedono ad effettuare il versamento dei contributi previdenziali ed assistenziali comprensivi delle quote a carico del dipendente, calcolati sul trattamento economico corrisposto per l’incarico conferito nei limiti dei massimali di cui all’articolo 3, comma 7, del decreto legislativo 24 aprile 1997, n. 181, e a richiedere il rimborso di tutto l’onere da esse complessivamente sostenuto all’Unità sanitaria locale o all’Azienda ospedaliera interessata, la quale procede al recupero della quota a carico dell’interessato.

Nei fatti gli Istituti, ritenendo applicabile anche al Direttore scientifico la predetta previsione normativa, hanno versato all’INPS i suddetti contributi previdenziali secondo la previsione del succitato articolo 3 bis. Solo recentemente l’INPS ha chiarito che la statuizione contenuta dal d. lgs. n. 502/1992 e s.m.i. è a carattere speciale e quindi in mancanza di una specifica disposizione di raccordo, non risulta applicabile anche ai Direttori Scientifici. Al fine di estendere tale previsione normativa anche ai Direttori scientifici, si propone il presente emendamento che, di fatto, chiarifica in modo inequivocabile l’estensione ai Direttori scientifici degli IRCCS pubblici delle disposizione di legge in materia previdenziale relative ai Direttori generali, amministrativi e sanitari delle ASL, equiparando le predette figure apicali. Tale equiparazione dello stato giuridico delle 4 figure apicali si rende necessaria anche in una lettura sistematica della normativa vigente. Infatti, già le disposizioni normative di cui al Decreto del Presidente della Repubblica 31 luglio 1980, n. 617 recante “Ordinamento, controllo e finanziamento degli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico (art. 42, settimo comma, della legge 23 dicembre 1978, n. 833)”, e precisamente l’articolo 35 del medesimo, equiparava il Direttore scientifico, relativamente al trattamento economico, a quello dei dipendenti dell’Istituto con la qualifica sanitaria più elevata. Veniva previsto, infatti, che nel caso in cui il direttore scientifico fosse un estraneo all’IRCCS, quest’ultimo fruisse del trattamento dei dipendenti con la qualifica sanitaria più elevata, con l'aggiunta di indennità appositamente determinata con la deliberazione di conferimento dell'incarico".
 
"Tale interpretazione di analogia tra Direttore Scientifico e le altre figure apicali continua anche nel Decreto Legislativo 16 ottobre 2003, n. 288, recante il 'Riordino della disciplina degli Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico, a norma dell'articolo 42, comma 1, della legge 16 gennaio 2003, n. 3' e successive modifiche e integrazioni, che all’articolo 11, comma 3, nel disciplinare che “nelle Fondazioni e negli Istituti non trasformati gli incarichi di direttore generale, direttore scientifico, direttore amministrativo e direttore sanitario sono di natura autonoma, esclusivi e di durata non inferiore a tre anni e non superiore a cinque” prevede per tutte le figure apicali degli Istituto un’identica disciplina di status giuridico. Tale equiparazione viene, peraltro, successivamente sostenuta espressamente dal Consiglio di Stato nel parere del 12 ottobre 2005 che, infatti, ancor prima dell’introduzione normativa di cui al citato comma 818 dell’art. 1 della legge 27 dicembre 2006, n. 296, riteneva applicabile l’esclusività del rapporto di lavoro del direttore scientifico degli IRCCS proprio in analogia con le altre cariche apicali degli IRCCS. Ed, infine, anche il predetto comma 818 dell’art. 1 della legge 296/2006, nel sancire la natura esclusiva di tutti gli incarichi direttivi apicali degli IRCCS pubblici, cita espressamente anche la figura del Direttore scientifico, equiparandola, in tal modo, alle altre figure, per l’incompatibilità con qualsiasi altro rapporto di lavoro pubblico e privato e con l’esercizio di qualsiasi attività professionale".

"Al riguardo, inoltre, occorre rilevare che il d. lgs. n. 288/2003, lex specialis recante la disciplina degli Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico, pur non recando una specifica disciplina sui titolari della direzione scientifica, richiama in più disposizioni, per tutto quanto non espressamente previsto, le statuizioni del d. lgs. 502/1992 e smi ( si veda art. 11 del d. lgs n. 288 in materia di personale degli IRCCS). Stante quanto precede, la necessità e l’urgenza dell’inserimento di tale emendamento discende dalla circostanza che, per effetto della predetta interpretazione da parte dell’INPS, coloro che ricoprono l’incarico di Direttore scientifico, avendo maturato una posizione previdenziale a cavallo tra il sistema contributivo e quello retributivo, verrebbero penalizzati di decine di migliaia di euro l’anno. Pertanto, l’ulteriore protrarsi di tale situazione potrebbe disincentivare i soggetti in possesso dei requisiti di elevata professionalità richiesti dal D.P.R. n. 42/2007 dal partecipare alle relative selezioni per l’incarico di Direttore scientifico, privando in tal modo i suddetti Istituti del loro qualificato apporto. Negli ultimi anni, infatti, si sta già assistendo a una partecipazione via via sempre più ridotta ai bandi per la selezione dei Direttori Scientifici tanto che il più delle volte non è stato possibile presentare al Ministro, per la scelta del candidato cui attribuire l’incarico, una terna di idonei, come previsto dall’art. 1, comma 3, del D.P.R. n. 42/2007 recante il “Regolamento recante disposizioni in materia di direttori scientifici degli Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico – IRCCS”, considerata la presenza di solo una o due candidature ai rispettivi bandi di selezione", conclude la relazione illustrativa.
 
La modifica proposta, dunque, mira a mantenere il trattamento previdenziale proprio del dipendente che assume l’incarico di Direttore scientifico. E, come tale, "non comporta ulteriori oneri gravanti sul bilancio dello Stato, considerato che i contributi previdenziali risultano essere stati regolarmente versati nella loro interezza".
 
Graduatorie concorsuali delle aziende ed enti del servizio sanitario nazionale
“Al comma 366 dell’articolo 1 della L. 30 dicembre 2018, n. 145 è aggiunto il seguente periodo: ‘Il comma 361 non si applica alle assunzioni del personale, inclusi i dirigenti, delle aziende ed enti del Servizio Sanitario Nazionale’”.
 
L’articolo 1, comma 36, della L. 145/2018 (Legge di bilancio 2019) stabilisce che le graduatorie dei concorsi per il reclutamento del personale presso le amministrazioni pubbliche di cui all’articolo 1, comma 2, del D. Lgs. 165/2001 sono utilizzate esclusivamente per la copertura dei posti messi a concorso.
 
"Il successivo comma 365 dispone che la predetta previsione si applica alle graduatorie delle procedure concorsuali bandite successivamente alla data di entrata in vigore della L. 145/2018. La legge 11 febbraio 2019, n. 12, di conversione del decreto legge 14 dicembre 2018, n. 135, ha introdotto nello stesso decreto l’articolo 9-bis che prevede, tra l’altro, l’applicazione dell’articolo 1, comma 361 della L. 145/2018 alle procedure concorsuali per l’assunzione di personale medico, tecnico professionale e infermieristico, bandite dalle aziende e dagli enti del servizio sanitario nazionale a decorrere dal 1° gennaio 2020. Il comma 361, pertanto, esclude la possibilità per le pubbliche amministrazioni, comprese quelle del Ssn (con il solo differimento di termini previsto dal comma 365, come integrato dalla disposizione della L. 12/2019 sopra richiamata), di utilizzare le graduatorie concorsuali per assunzioni di idonei non vincitori. L’applicazione del predetto disposto legislativo potrebbe avere conseguenze molto negative sull’erogazione delle prestazioni sanitarie e più in generale sul funzionamento dei servizi delle aziende sanitarie, considerati i tempi necessari per l’espletamento di nuove procedure concorsuali e la inevitabile moltiplicazione delle stesse", si legge nella relazione illustrativa.

"In particolare, la disposizione, se mantenuta, aggraverebbe la situazione degli organici del personale medico, ma non solo, già cronicamente carente di specializzati in numerose discipline. Conseguentemente con l’emendamento proposto si prevede l’inapplicabilità del comma 361 alle assunzioni del personale, inclusi i dirigenti, delle aziende ed enti del Servizio Sanitario Nazionale, mediante un’integrazione del comma 366 della L.145/2017 che già esclude l’applicabilità, tra gli altri, di tale comma per le assunzioni di altre particolari tipologie di personale".
 
“Integrazione dell’articolo 16, Decreto-Legge 6 luglio 2011, n. 98” (Piani di razionalizzazione Asl)
Si propone di integrare la disciplina dettata dall’articolo 16, commi 4-6 del Decreto-Legge 6 luglio 2011 , n. 98, relativa ai piani triennali di razionalizzazione e riqualificazione della spesa, di riordino e ristrutturazione amministrativa, di semplificazione e digitalizzazione, di riduzione dei costi della politica e di funzionamento, ivi compresi gli appalti di servizio, gli affidamenti alle partecipate e il ricorso alle consulenze attraverso persone giuridiche, al fine di consentire, a fronte del mantenimento delle economie stabilite nei piani di cui sopra, l’utilizzo annuale in contrattazione integrativa di una quota parte delle predette economie, nel rispetto dell’importo massimo del 50 per cento, per il triennio di riferimento, con esclusione della spesa di personale.
Viene inoltre stabilito che le risorse destinate alla contrattazione integrativa non rilevano ai fini del limite di cui all’articolo 23 comma 2 del decreto legislativo 25 maggio 2017, n. 75 nonché dei limiti di spesa di personale previsto dalle normative vigenti.

E’ stato altresì eliminato il riferimento ai criteri di utilizzo delle risorse ai premi previsti dall’articolo 19 del decreto legislativo 27 ottobre 2009, n. 150, in coerenza alle modifiche introdotte dal decreto legislativo n. 74 del 2017.

Con l’integrazione del comma 6-bis, viene prevista la possibilità per le Regioni di adottare le iniziative previste ai precedenti commi 4, 5 e 6, definendo piani di razionalizzazione riferiti ad aziende sanitarie anche attraverso accorpamenti o riorganizzazione delle stesse. Viene infine previsto che la verifica a consuntivo dei risparmi di razionalizzazione in esame sia operata in sede di parifica Corte dei Conti per l’esercizio di riferimento. A seguito di positiva verifica le Regioni, con riferimento all’esercizio successivo a quello in cui sono stati realizzati i risparmi, procedono con propria deliberazione al riparto ed alla finalizzazione delle risorse destinate alla contrattazione integrativa fra le diverse aziende sanitarie del Sistema sanitario regionale.

 
Integrazione delle commissioni mediche di verifica
La previsione di integrare la commissione medica di verifica con un rappresentante della Regione risponde all’esigenza di fornire ai componenti della commissione ulteriori elementi di conoscenza per meglio orientare i giudizi e la loro applicazione nella realtà articolata e multidisciplinare del mondo della sanità pubblica. Questo emendamento riproduce una istanza già prevista per il personale docente della scuola (L.128/2013, art.15, comma 5).
 
Abrogazione dell’articolo 1, comma 456 della L. 205/2017 (medici ex condotti)
La norma autorizza lo stanziamento di una spesa per il triennio 2018-2020, i cui criteri di riparto devono essere definiti dal Ministero della Salute, per il “completamento degli interventi perequativi” a favore dei medici ex condotti, che seppure non espressamente menzionati sono identificabili in base alle sentenze ed alla nota del Ministero della Salute richiamate nella stessa norma. Le sentenze a cui si fa riferimento, nel dichiarare l’illegittimità dell’articolo 133 del DPR 384/1990, che confermava il trattamento economico omnicomprensivo dei medici ex condotti che non avevano optato tra il rapporto di dipendenza e quello di convenzionamento, asserivano che essendo divenuti a tutti gli effetti dipendenti del SSN, i medici ex condotti avevano diritto ad un trattamento economico indifferenziato rispetto agli altri dipendenti del Ssn.

In realtà tale orientamento è stato contraddetto dalla successiva giurisprudenza della Corte di Cassazione e dello stesso Consiglio di Stato (si vedano tra le altre Cassazione Civile, Sezione lavoro, sent. 7.03.2014, n. 5444 e Consiglio di Stato, Sez. III, sent. 26.09.2013, n. 4769), i quali hanno escluso che al trattamento economico omnicomprensivo previsto dai contratti di lavoro dei medici ex condotti che non avevano effettuato l’opzione potessero essere aggiunti altri emolumenti.

La disposizione legislativa in esame, disponendo che si debba dare ottemperanza alle sentenze del TAR del Lazio, sezione 1-bis, n. 640/1994, e del Consiglio di Stato, sezione IV giurisdizionale, n. 2537/2004, determina, di fatto, il riconoscimento ai medici ex condotti del diritto all’equiparazione del loro trattamento economico a quello degli altri dirigenti medici.

Ne consegue che la norma, ancorché implicitamente, è suscettibile di comportare oneri non quantificati, ma comunque elevatissimi (presumibilmente superiore a 100 milioni d euro) sulla finanza pubblica e per i quali non è stata prevista dal legislatore la copertura necessaria. La somma stanziata, infatti, è assolutamente insufficiente a garantire il presunto diritto dei medici ex condotti. Da ciò discende l’opportunità di disporre l’abrogazione della norma, considerata anche la necessità di utilizzare eventuali risorse che risultassero disponibili per finanziare interventi prioritari in ambito sanitario.
 
Disposizioni per la garanzia dei livelli essenziali di assistenza nel sistema di emergenza-urgenza
La disposizione proposta si pone l’obiettivo di regolarizzare la situazione esistente presso i servizi di pronto soccorso delle aziende del servizio sanitario cronicamente carenti di personale medico in possesso della specializzazione in “Medicina e chirurgia d’accettazione e d’urgenza, aziende che, per evitare l’interruzione di pubblico servizio, sono costrette ad utilizzare personale medico in possesso di altra specializzazione o anche privo di specializzazione mediante l’instaurazione di rapporti di lavoro flessibile.

Pertanto viene proposta la possibilità per le aziende del Ssn di consentire la partecipazione ai concorsi pubblici per la disciplina di “Medicina e chirurgia d’accettazione e d’urgenza” anche al personale medico privo di specializzazione.

Al fine di salvaguardare le garanzie cliniche nei confronti degli utenti, è previsto che i candidati che possono essere ammessi alle procedure concorsuali devono aver maturato, negli ultimi dieci anni, almeno quattro anni di servizio, anche non continuativo, comprovato da contratti a tempo determinato, da contratti di collaborazione coordinata e continuativa o da altre forme di rapporto di lavoro flessibile, ovvero un documentato numero di ore di attività equivalente ad almeno quattro anni di servizio del personale medico del servizio sanitario nazionale a tempo pieno, anche non continuative, presso i servizi di emergenza-urgenza ospedalieri del servizio sanitario nazionale.
 
Validità del titolo di laurea specialistica per l’accesso alle funzioni di coordinamento
In base alla attuale formulazione dell’art. 6 della Legge n. 43 del 2016 “Disposizioni in materia di professioni sanitarie infermieristiche, ostetrica, riabilitative, tecnico-sanitarie e della prevenzione e delega al Governo per l’istituzione dei relativi ordini professionali” la laurea specialistica costituisce requisito per l’accesso alla dirigenza delle professioni sanitarie, mentre non consente l’accesso alle funzioni di coordinamento, che richiedono il possesso del master di primo livello in management o per le funzioni di coordinamento. Considerato che la laurea specialistica costituisce livello formativo avanzato per il personale delle professioni sanitarie ed è oggetto di puntuale regolamentazione delle sue finalità, della sua struttura didattica e di stage, che ne assicura un’elevata qualità formativa, la modifica si propone di assicurare a coloro che siano in possesso di questo titolo universitario di poter accedere alle funzioni di coordinamento, integrando i requisiti di accesso previsti dall’articolo 6 della Legge n. 43 del 2016.
 
Risorse aggiuntive regionali (RAR)
La modifica si propone di consentire alle Regioni in equilibrio economico di autorizzare l’incremento da parte delle aziende ed enti del proprio Sistema sanitario regionale, dei fondi primalità e fasce del personale del comparto sanità, e dei fondi di risultato del personale dirigenziale, in applicazione delle clausole dei relativi Ccnl che prevedono tale incremento in misura percentuale del monte salari, in presenza di avanzi di amministrazione e pareggio di bilancio ovvero della realizzazione di programmi, correlati ad incrementi quali quantitativi di attività del personale, finalizzati al pareggio di bilancio entro un termine prestabilito. Le predette risorse trovano un fondamento legislativo nell’articolo 13, comma 1, del D.Lgs. 502/1992, secondo il quale le regioni fanno fronte con risorse proprie agli effetti finanziari conseguenti all'erogazione di livelli di assistenza sanitaria superiori a quelli uniformi di cui all'articolo 1 dello stesso decreto legislativo, all'adozione di modelli organizzativi diversi da quelli assunti come base per la determinazione del parametro capitario di finanziamento nonché agli eventuali disavanzi di gestione delle unità sanitarie locali e delle aziende ospedaliere con conseguente esonero di interventi finanziari da parte dello Stato.
 
G.R.

 

 

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