Linee guida / Raccomandazioni
Cari lettori,
in un'ottica di aumento della qualità e della nostra offerta agli operatori della salute, interessati al mondo ostetrico e ginecologico, abbiamo intrapreso una grande opera di rinnovamento e aggiornamento delle raccomandazioni stilate dalla Fondazione. Riteniamo essenziale che, dopo alcuni anni, questi importanti documenti, che tanto servono ai professionisti impegnati quotidianamente nell'assistenza alle famiglie italiane, siano periodicamente aggiornati. Le raccomandazioni non sostituiscono la buona assistenza, esse sono solo un punto di partenza e non di arrivo, per praticare buona medicina. La buona medicina si stempera nel gesto clinico/assistenziale individuale, che è sempre mirato alla persona o alle persone, nel caso dell'ostetricia, che si assistono. Tuttavia è utile per noi avere un buon punto di partenza, sempre aggiornato, anche per sapere se, per quella singola persona in quel dato momento, non devo seguire le direttive indicate dal documento, ma prestare un'assistenza diversa. In questo caso, esplicitare le motivazioni della divergenza aiuterà l'operatore, tanto quanto spiegare di aver seguito le indicazioni.
Mi sento di ringraziare con profondo affetto tutti i colleghi che, in assoluta gratuità, hanno straordinariamente contribuito a questa operazione di rinnovamento, singolare nel panorama italiano dove ahimè, alla stesura di documenti anche di ottimo livello, da parte di istituzioni prestigiose, non corrisponde sempre una continuità di cura.
Prefazione
La Fondazione Confalonieri Ragonese vuole essere un luogo nel quale sviluppare un percorso di valorizzazione del pensiero ginecologico, attraverso la sintesi delle conoscenze in materia scientifica, assistenziale e legislativa. Tale attività si esprimerà con la produzione costantemente aggiornata di documenti che possano supportare i professionisti nel loro agire quotidiano e contestualmente orientare le Istituzioni per le scelte che sono chiamate a compiere in campo normativo.
L’obiettivo che la Fondazione si prefigge è quello di ottimizzare i percorsi diagnostico terapeutici elaborati dalle Società Scientifiche SIGO AOGOI AGUI, senza trascurare l’eventualità che Istituzioni pubbliche e Aziende private possano commissionare studi su tematiche specifiche.
In accordo con la terminologia adottata dalla comunità scientifica internazionale, la produzione documentale della Fondazione sarà costituita da:
- Dichiarazioni: indicazioni per la buona pratica clinica su temi che verranno sollevati dalle Società Scientifiche e che dovranno tenere conto di una loro immediata applicabilità ai contesti lavorativi. Esprimono il consenso dei partecipanti al gruppo di studio intorno ad una posizione comune.
- Opinioni: documenti che esprimono la posizione di SIGO AOGOI AGUI su argomenti di attualità in campo scientifico, orientati a fornire un’indicazione per il presente ma anche un orientamento per le procedure future.
- Linee Guida: risultato di un lavoro collettivo di esame su specifiche condizioni cliniche, allo scopo di fornire al professionista raccomandazioni sul processo decisionale. Esse, per definizione, non sono vincolanti, devono piuttosto, attraverso la revisione sistematica della letteratura, fornire un supporto a scelte che comunque tengano conto delle necessità della paziente, delle risorse disponibili e degli elementi di contesto locale che ne possono condizionare l’applicazione.
Presidente
Antonio Ragusa
IL PARTOGRAMMA
E LA COMPETENZA NARRATIVA
(Maggio 2023)
Dopo due anni di alacre lavoro ha visto finalmente la luce questa dichiarazione congiunta delle nostre società scientifiche, relativa al partogramma e alla medicina narrativa. L'opera è stata realizzata congiuntamente con la Società Italiana di Medicina Narrativa (SIMeN). Sono profondamente grato al composito gruppo di lavoro e al facilitatore Paolo Gastaldi, per aver creato un'opera unica nel suo genere, non solo a livello nazionale, ma anche a livello internazionale, non conosco, infatti, opere altrettanto esaustive, che consentano una lettura approfondita, consapevole e critica dei vantaggi e degli svantaggi dell'utilizzo del partogramma, neanche in lingua inglese o francese. Arricchisce il testo il continuo riferimento alle competenze narrative.
“Le competenze narrative del medico e dell'ostetrica, così come le abilità relazionali e comunicative, non si basano solo sulle doti naturali o sul talento personale. La medicina narrativa richiede da parte del medico una formazione specifica e continua.
Le competenze narrative sono costituite da un mix di:
- Capacità testuali, che permettono di comprendere e interpretare le narrazioni del paziente
- Capacità creative, che permettono di costruire una nuova narrazione insieme al paziente
- Capacità affettive, che aprono alla relazione empatica e prevengono situazioni di burnout”.
Uno degli obiettivi di questo documento è sensibilizzare gli operatori alla necessità di approfondire le competenze narrative quando assistono le donne durante i travagli di parto.
Come corollario all'opera è presente la traduzione letterale del “MANUALE D’USO Guida OMS per la cura in travaglio di parto”, documento prodotto in inglese dall'organizzazione mondiale della sanità. La traduzione rende fruibile questo importante documento anche a coloro che non parlano la lingua inglese. [Cont...]
Il President, Antonio Ragusa
GESTIONE DELLA MORTE ENDOUTERINA FETALE (MEF). PRENDERSI CURA DELLA NATIMORTALITÀ
(Febbraio 2023)
La morte endouterina non è solo un indicatore epidemiologico, ma uno degli esiti avversi più comuni della gravidanza (si verifica circa in 1 ogni 200-300 parti nei paesi industrializzati dell’Occidente) ed è associata a un impatto emotivo molto forte nelle coppie, con esiti talora devastanti sulla loro integrità psicofisica e sociale. Spesso, per vari motivi, noi non troviamo una ragione di ciò che è successo e non darsi una ragione è per un essere umano, in questo caso per due esseri umani, la donna e il proprio compagno, la cosa peggiore che possa accadere, peggiore anche del lutto e di tutto ciò che a esso consegue. Dal punto di vista strettamente clinico inoltre, trovare una causa e/o riconoscere i fattori di rischio, può essere di grande aiuto per esprimere una prognosi sul futuro riproduttivo della coppia e fornire consigli utili a evitare la ricorrenza. Lo studio delle cause specifiche della natimortalità è stato storicamente ostacolato dalla mancanza di protocolli uniformi per valutare e classificare i nati morti e dalle poche indagini eseguite (prima fra tutte l’autopsia e l’esame istologico della placenta) e ciò soprattutto per motivi culturali, oltreché organizzativi.
Per tutti questi motivi nasce quest’opera, allo scopo di aiutare tutti i professionisti coinvolti nell’assistenza alle coppie che sperimentano questo tragico avvenimento nel corso della loro vita, dotandoli di strumenti tecnici e culturali con i quali offrire alle famiglie in lutto la migliore assistenza possibile, professionale, ma empatica, attraverso tre parole chiave: diagnosi, prognosi e sostegno. [Cont...]
Antonio Ragusa e Fabio Facchinetti
INDUZIONE AL TRAVAGLIO DI PARTO
(Febbraio 2022 Revisione della pubblicazione del GIUGNO 2016)
L'induzione del travaglio di parto è qualcosa che interessa molte, troppe donne che partoriscono nei paesi occidentali. Nella nostra nazione circa un quarto delle donne in gravidanza sarà sottoposto ad un induzione del travaglio di parto. La loro gravidanza, per un motivo o per un altro (vedere il capitolo sulle indicazioni) evolverà verso un induzione del travaglio di parto. Il documento che avete tra le mani vi aiuterà ad aiutare queste donne. Vi aiuterà a ridurre, se possibile, il numero di donne da sottoporre a questa procedura, perché scoprirete che gli americani hanno torto, quando dicono che si deve indurre di più e capirete il perché; vi aiuterà nel caso sia indispensabile sottoporre la donna a questa procedura, a farlo nel migliore dei modi possibili, vi aiuterà ad analizzare le conseguenze della procedura stessa e ultimo, ma non ultimo, a valutare in maniera critica tutto il percorso cui sottoporrete la donna, che necessita delle procedure di induzione. Inoltre, questa raccomandazione è il frutto del lavoro composito e ordinato di un gruppo straordinario di persone, quasi tutte sotto i quarant'anni, che rappresentano, sicuramente nel miglior modo possibile, il futuro dell'ostetricia italiana. Ringrazio tutti gli estensori e tutti i relatori di questa raccomandazione, per il loro lavoro, la loro presenza, la loro solerzia e il fatto stesso di esistere e di essere interessati alla gratuità del lavoro. La gratuità per un medico è un dono nei confronti degli altri e quindi dell'umanità in generale, quando poi l'umanità è rappresentata dalle donne in gravidanza, questo semplice assunto ha a che fare profondamente con il bene, vissuto come desiderio quotidiano verso l'assoluto. [Cont...]
Il Presidente - Antonio Ragusa
RACCOMANDAZIONI DI BUONA PRATICA CLINICA SULL'ASSISTENZA AL PARTO NELLE DONNE PRECESARIZZATE
(Dicembre 2021)
Grazie all'alacre e disinteressata fatica del gruppo di lavoro, siamo infine giunti alla pubblicazione dell'opera.
Sono infinitamente grato a tutti coloro che hanno collaborato, rendendo possibile l'improbabile: il coordinatore, il gruppo di lavoro, i collaboratori e i nostri tre Presidenti, Elsa Viora, Nicola Colacurci e Antonio Chiàntera, per il prezioso lavoro svolto finora, esso consentirà ai ginecologi e alle ostetriche italiane di avere a disposizione uno strumento prezioso, per aiutare donne e bambini a raggiungere il massimo della loro potenzialità riproduttiva in ambienti sicuri e amorevoli, quali devono essere i nostri reparti ospedalieri. L'opera contiene e analizza tutti i principali aspetti dell'assistenza al parto nelle pazienti precesarizzate e nelle pazienti con pregressa miomectomia. Quest'ultima parte è particolarmente utile e preziosa, vista la paucità di documenti pubblicati nella letteratura internazionale sull'argomento. Prego i lettori tutti: medici, ostetriche e donne, di farmi notare eventuali inesattezze, errori, omissioni o semplicemente punti sui quale vi è disaccordo con quanto scritto. Io leggerò tutto scrupolosamente, e, se è il caso, provvederò ad emendare l'errore. [Cont...]
Il Presidente - Antonio Ragusa
RACCOMANDAZIONI SULLA CARDIOTOCOGRAFIA ANTE PARTUM
(Ottobre 2021)
Le raccomandazioni sulla cardiografia nelle donne non in travaglio erano attese dai ginecologi italiani da molto tempo, almeno dal 2018, quando pubblicammo le raccomandazioni sulla lettura e l'interpretazione della cardiotocografia in travaglio di parto. Il documento ha richiesto più di un anno di lavoro da parte di un gruppo di persone entusiasta e motivato. Sono grato al Dr. Giuseppe Botta, che ha coordinato un gruppo di lavoro entusiasta e di grande esperienza e sono grato anche del tempo che i componenti del panel hanno dedicato alla stesura di questo essenziale documento. Adesso i ginecologi italiani hanno a disposizione uno strumento clinico, didattico e medico legale, di portata non inferiore a quello disponibile ai colleghi di altre Nazioni occidentali. [Cont...]
RACCOMANDAZIONI PER IL PARTO OPERATIVO VAGINALE (POV) MEDIANTE VENTOSA OSTETRICA
(Gennaio 2021)
In alcuni parti è utile ricorrere alla ventosa per favorire o accelerare la nascita ed evitare quindi un taglio cesareo ad alto rischio di complicanze o un aggravamento di un'eventuale ipossia fetale. Si tratta però di una manualità che rientra nell'arte ostetrica, il cui apprendimento richiede tempo e metodo. Un team di colleghi si è reso disponibile a dedicare gratuitamente tempo e impegno alla realizzazione di questo testo, che prende il nome di Raccomandazioni e non di Linee Guida perché queste ultime richiedono, come noto, un processo di elaborazione molto più complesso, lungo e costoso. In ogni caso queste Raccomandazioni possono aiutare tutti noi a una riflessione sul parto operativo vaginale, e a un più corretto approccio a esso con migliori esiti materni e neonatali. Ovviamente ogni suggerimento e commento è gradito.
Claudio Crescini - Coordinatore del Panel [Cont...]
GESTIONE DEL PARTO PRETERMINE
(Settembre 2020 Revisione della pubblicazione del GIUGNO 2016)
Il parto pretermine è uno dei problemi più importanti in sanità, per questo è vitale, aggiornare periodicamente una raccomandazione relativa al parto pretermine. Abbiamo il dovere di mettere a disposizione dei medici, delle ostetriche e degli infermieri tutti, le conoscenze e le opportunità che il progresso medico crea per aiutare i neonati prematuri e le loro famiglie. Ringraziamo quanti di noi si sono messi a disposizione, in modo completamente gratuito, dedicando e sottraendo tempo prezioso, alle loro famiglie e ai loro numerosi impegni professionali per aggiornare queste importanti raccomandazioni. [Cont...]
GESTIONE DELLA GRAVIDANZA MULTIPLA
(Settembre 2020 Revisione della pubblicazione del GIUGNO 2016)
Le gravidanze multiple sono in costante aumento. Secondo l’ultimo rapporto Europeristat in Italia le nascite gemellari sono aumentate dal 15 per mille del 2010 al 16.4 per mille del 2015; sempre nel 2015 i parti trigemini o più sono stati lo 0.4 per mille. Il fenomeno è in massima parte correlato all’impiego di tecniche di riproduzione assistita, specie quando comportano il trasferimento di due o più embrioni. A ciò si aggiunge il fatto che l’età della donna al momento della gravidanza è sempre più avanzata (in Italia nel 2015 il 36.3% delle donne che ha partorito aveva dai 35 anni in su, il tasso più elevato insieme a Spagna, Grecia, Irlanda), il che rappresenta un ulteriore fattore di rischio per gemellarità. [Cont...]
RACCOMANDAZIONI PER L’ASSISTENZA ALLA DONNA VITTIMA DI VIOLENZA SESSUALE
(Maggio 2020 - Revisione della pubblicazione del Luglio 2019)
Di fronte ad una vittima di violenza sessuale la priorità assistenziale dovrà essere la tutela della sua salute e del suo benessere. Trattare la donna con rispetto ed empatia può essere di aiuto nella successiva elaborazione del trauma.
• L’esame fisico e la raccolta delle prove dovrebbero avvenire nello stesso tempo per evitare visite ripetute e lo stress a queste correlato. La completezza dell’esame comporta un inevitabile impegno di tempo e di risorse da parte del personale sanitario. [Cont...]
RACCOMANDAZIONI SULL'UTILIZZO APPROPRIATO DELLA CONTRACCEZIONE ORMONALE (agosto 2019)
Queste Raccomandazioni nascono da un lavoro di gruppo durato due anni tra il 2018 ed il 2019; un lavoro intenso che ha impegnato professionisti ginecologi operativi a vari livelli, dal territorio agli ospedali all’università. Sono state sollecitate dalla Fondazione Confalonieri Ragonese, ma sono state approvate anche da SIGO, AOGOI, AGUI.
Nell’itinerario dei vari capitoli, strutturati analizzando una imponente letteratura, vengono presentate sia la fisiologia dei vari estrogeni e progestinici che entrano in gioco nella contraccezione ormonale, che la tipologia dei diversi metodi contraccettivi. Vengono poi affrontati il counselling contraccettivo, il significato della personalizzazione del metodo, anche alla luce dei MEC (Medical Eligibility Criteria) della OMS, il senso e l’utilità, ma quasi sempre l’inutilità, di eventuali controlli ematologici o di altro tipo. [Cont...]
Emilio Arisi
MONITORAGGIO CARDIOTOCOGRAFICO IN TRAVAGLIO (giugno 2018)
La cardiotocografia (CTG) è un esame molto diffuso, essa consente la valutazione del benessere fetale e della presenza, frequenza ed entità delle contrazioni uterine durante il parto. Questo documento riprende e adatta alla realtà clinica Italiana Il documento emesso dalla FIGO nel marzo 2015. La Consensus FIGO è stata integrata e parzialmente rielaborata, aggiornandola ad oggi. Nella raccomandazione i lettori troveranno i vantaggi dell’auscultazione intermittente; le tecniche di auscultazione intermittente; come stimolare lo scalpo fetale per valutare il benessere fetale; informazioni sulle nuove tecniche di monitoraggio, in definitiva impareranno come valutare le caratteristiche fondamentali della CTG e come prendere le decisioni cliniche più appropriate nelle situazioni di sospetta ipossia/acidosi fetale e molto altro ancora. Inoltre, è stato aggiunto un utile allegato, che spiega come differenziare il battito cardiaco fetale dal battito cardiaco materno.
Con l'augurio di una fruttuosa lettura.
Il Presidente, Antonio Ragusa
DIAGNOSI E TRATTAMENTO DELL’ENDOMETRIOSI (giugno 2018)
La raccomandazione n. 5 risponde alle numerose domande che chi assiste la paziente affetta da endometriosi si pone: qual'è il ruolo della ecografia e delle altre tecniche di imaging? La terapia medica è una valida alternativa all’intervento chirurgico? Quali sono le più efficaci modalità chirurgiche nel trattamento dell’endometrioma? Come ridurre il rischio di recidiva della lesione ovarica dopo l'intervento chirurgico? Qual'è il miglior approccio alla paziente infertile? E molto altro ancora. L'opera può essere letta a due livelli, quello didascalico, basta leggere rapidamente il sommario delle raccomandazioni, per avere un idea chiara e sintetica sul da farsi; oppure ad un livello più approfondito, per entrare diffusamente nell'argomento e nelle ragioni che hanno determinato la stesura delle raccomandazioni, infine, il ricco corredo bibliografico accluso, consente ulteriori approfondimenti scientifici.
Con l'augurio di una fruttuosa lettura.
Il Presidente, Antonio Ragusa
NUTRIZIONE IN GRAVIDANZA E DURANTE L’ALLATTAMENTO (giugno 2018)
La raccomandazione n. 4 risponde alle numerose domande che, chi assiste la donna durante la gestazione e il puerperio si pone, in termini di alimentazione/nutrizione: qual è il significato del peso fetale? Come esso è influenzato dal fenomeno del “fetal programming”? Quali sono le principali richieste nutrizionali, come fare un bilancio energetico in gravidanza? Come trattare, dal punto di vista nutrizionale, disturbi diffusi come l'iperemesi, la costipazione, l'anemia, ecc.? Come prevenire le malattie di origine alimentare in gravidanza? Che consigli alimentari dare alle adolescenti e alle teenager, o alle donne obese? Ecc. In allegato i colleghi troveranno un interessante checklist nutrizionale, da utilizzarsi come promemoria alla dimissione della donna, il poster nutrizionale, da affiggere o stampare e donare alle donne, come promemoria sul piatto ”ideale” in gravidanza, la spiegazione di cosa si intende per porzioni e infine, un agevole informazione nutrizionale per la donna in gravidanza.
Con l'augurio di una fruttuosa lettura.
Il Presidente, Antonio Ragusa
GESTIONE DELLA GRAVIDANZA MULTIPLA (2016)
La gravidanza multipla, percepita dalla donna e dalla coppia come un evento lieto, costituisce in realtà un rischio per salute della donna stessa e dei nascituri, ed è legata soprattutto alla prematurità. Queste linee guida vogliono essere un sopporto pratico nel il percorso decisionale e di counselling per coloro che affrontano questa problematica nella pratica clinica quotidiana.
PRESENTI NELLA SEZIONE LE NUOVE RACCOMANDAZIONI (SETTEMBRE 2020)
GESTIONE DEL PARTE PRETERMINE (2016)
La gestione del parto pretermine impegna una quantità rilevante di risorse economiche e sociali, soprattutto se la gestione non è corretta. Queste linee guida vogliono essere un supporto pratico-clinico per gli operatori del settore, non limitate alla gestione della situazione clinica corrente, bensì estese, per quanto possibile, alla prevenzione primaria e secondaria.
PRESENTI NELLA SEZIONE LE NUOVE RACCOMANDAZIONI (SETTEMBRE 2020)
INDUZIONE AL TRAVAGLIO (2016)
Il progressivo incremento del ricorso all’induzione del travaglio di parto (ITP) negli ultimi anni desta non poche perplessità che riguardano il rischio di aumento parallelo di parti cesarei e di incremento nella medicalizzazione non sempre giustificata del travaglio e del parto. Queste linee guida vogliono essere un supporto pratico agli operatori che assistono le donne in gravidanza sui quesiti più controversi riguardanti l’ITP.
GESTIONE DEL RISCHIO TROMBOEMBOLICO
Con questi primi due documenti, relativi alla gestione del rischio tromboembolico, la Fondazione inaugura una sezione snella e agevole alla consultazione, dal titolo COME FARE. Si tratta di documenti semplici da consultare e da mettere in pratica presso il proprio reparto. La semplicità dei documenti emerge dalla complessità di analisi che ha portato alla loro stesura. Ci auguriamo che questo lavoro sia utile ai colleghi che lavorano in sala parto.
Algoritmo di valutazione del rischio tromboembolico in ostetricia [pdf]
Scheda valutazione rischio tromboembolismo venoso [pdf]
Macrosomia fetale - Aggiornamento 2011
GP Mandruzzato, M. Campogrande, P. Scollo, GC Conoscenti
Revisori: G. Calì, G. Dal Pozzo, G. Del Frate, V. Giambanco, M. Silvestri
Gravidanza protratta (post-term) - Aggiornamento 2011
GP Mandruzzato, YJ Meir, GC Conoscenti, E. Viora
Revisori: M. Campogrande, C. Gigli, P. Iacobelli, F. Repetti
Emorragia post-partum: linee guida per la prevenzione, la diagnosi ed il trattamento
YJ Meyr, P. Lanza (Bassano D.G.), N. Natale (Milano), E. Arisi (Trento)
Parto pretermine
G. Conoscenti, P. Scollo (Catania), G. Calì (Palermo), R. Zarbo (Siracusa)