13 ottobre - Valutata la qualità dell’assistenza ospedaliera pubblica e privata articolata a livello di sette aree cliniche: sistema cardiocircolatorio, sistema nervoso, sistema respiratorio, chirurgia generale, chirurgia oncologica, gravidanza e parto e osteomuscolare. La concentrazione delle strutture - soprattutto di quelle di diritto privato - verso i livelli di qualità estremi, sottolineano gli esperti, deve tener conto della natura monospecialistica o del basso numero di aree cliniche valutabili. IL RAPPORTO

Monospecialistiche o con un basso numero di aree specialistiche e appartenenti al privato accreditato del Ssn.
È questo l’identikit nelle strutture sanitarie alla quale affidarsi certi di ricevere performance di alto livello in alcune aree specifiche (cardiocircolatorio, nervoso e respiratorio). In Italia, Il 27% delle strutture di diritto privato (80 su 297) hanno standard elevati; sono invece 45 su 511 (pari al 9%) le strutture di diritto pubblico con tutte le aree cliniche validate di qualità alta o molto alta.
Ma se il privato conquista il podio in alcune aree specifiche, di contro le strutture di qualità bassa o molto bassa sono proprio quelle private: il 32% delle strutture di diritto privato (75 su 297) contro il 19% delle strutture di diritto pubblico (54 su 511).

Questo il quadro tratteggiato dal Rapporto sulla Qualità degli Outcome clinici negli Ospedali italiani elaborato a quattro mani da Agenas e Aiop, sulla base dei risultati del Programma Nazionale Esiti (Pne). Il documento, spiega una nota, propone “una valutazione comparativa delle strutture ospedaliere - di diritto pubblico e di diritto privato del Ssn - elaborata in funzione del rispettivo livello di aderenza agli standard quantitativi e qualitativi dell’assistenza ospedaliera. Il risultato è una fotografia della qualità offerta dal nostro Ssn, che consente il confronto sulla base della natura giuridica delle strutture - secondo la metodologia Treemap del Pne - e la valutazione della eterogeneità interna sia a ciascun comparto sia tra aree geografiche”.

“Anche grazie alla realizzazione del Rapporto presentato – ha dichiarato il Presidente di Agenas Enrico Coscioni – prosegue il lavoro di collaborazione tecnico-operativa dell'Agenzia nei confronti delle Regioni e Province Autonome di Trento e Bolzano, nonché delle loro aziende sanitarie, in ambito organizzativo, gestionale oltre che in tema di efficacia degli interventi sanitari. Avere strutture - siano esse di diritto pubblico o privato - in grado di garantire una sempre più efficace presa in carico dei pazienti è l’obiettivo che Agenas persegue sin dalla sua istituzione. Dunque, ben venga l’individuazione di buone pratiche da diffondere in modo uniforme per tutto il territorio nazionale”.

“Il Rapporto, frutto dell’Accordo di collaborazione stipulato tra Agenas e Aiop ha voluto mettere in evidenza sia l’apporto che la componente pubblica e quella privata hanno fornito al corretto funzionamento del Ssn, sia la risposta rispetto all’emergenza pandemica. Ciò è stato possibile rielaborando i dati dell’edizione 2022 del Programma Nazionale Esiti per verificare, a un livello di dettaglio maggiore, la qualità delle prestazioni erogate dalle strutture pubbliche e da quelle private accreditate” ha affermato il Direttore Generale Agenas Domenico Mantoan, ricordando che il privato accreditato, a differenza di altri comparti del Ssn, è l’unico sottoposto a dei tetti rigidi, congelati al 2011, con la conseguenza di generare una “schizofrenia” di sistema.

Per la Presidente Nazionale Aiop Barbara Cittadini “Il Pne ha, sempre, avuto la finalità positiva di volere restituire una fotografia attraverso la quale identificare tutti gli spazi di miglioramento percorribili per realizzare una sanità di prossimità, efficace ed appropriata. Con questo lavoro, nato dalla virtuosa sinergia tra Agenas e Aiop, partiamo proprio dall’analisi degli esiti in funzione della natura giuridica delle strutture per superare l’ideologica dialettica che contrappone “il pubblico al privato”. È prioritario riflettere sull’estrema variabilità della qualità all’interno delle due componenti, in ogni Regione e tra Regioni, facendo emergere quelle contraddizioni che devono essere migliorate in un percorso di efficientamento complessivo che tuteli i valori di universalità, solidarietà ed equità ai quali si ispira il nostro Ssn”.

Le 7 aree valutate. È stata valutata la qualità dell’assistenza ospedaliera articolata a livello di sette aree cliniche: sistema cardiocircolatorio, sistema nervoso, sistema respiratorio, chirurgia generale, chirurgia oncologica, gravidanza e parto e osteomuscolare.

La concentrazione delle strutture - soprattutto di quelle di diritto privato - verso i livelli di qualità estremi, sottolineano gli esperti, deve tener conto della natura monospecialistica o del basso numero di aree cliniche valutabili: la maggior parte delle strutture (l’87% tra le pubbliche e il 92% tra le private) di quelle di qualità alta/molto alta e, rispettivamente,l’87% e il 97% tra quelle con un livello di qualità inferiore all’atteso sono, infatti, a indirizzo specifico o con sole due aree valutabili.

Se si considerano, infatti, le strutture con almeno tre aree valutate, la quasi totalità delle strutture valutate non è caratterizzata da un livello di qualità omogeneamente critico o omogeneamente positivo (ovvero tutte le aree di qualità bassa/molto bassa o, viceversa, tutte le aree di qualità alta/molto alta); piuttosto, l’aderenza a standard evidence-based riguarda una specifica e determinata area clinica o, più precisamente, un determinato percorso clinico organizzativo del paziente affetto da una specifica patologia.

Nell’area del sistema cardiocircolatorio, si rileva un’elevata concentrazione su livelli alti/molto alti di aderenza agli standard: mentre nel Nord e, ancora di più, nel Sud e Isole la proporzione di strutture di diritto privato over-standard è superiore rispetto a quella delle strutture di diritto pubblico, nel Centro la situazione è ribaltata. Al Centro, le strutture di qualità bassa/molto bassa sono proporzionalmente di più tra le strutture accreditate che tra quelle di diritto pubblico.

Nell’area sistema nervoso, la divaricazione tra le due componenti è sostanziale soprattutto al Sud e Isole: qui le strutture che riportano livelli di qualità alta/molto alta sono proporzionalmente di più tra le accreditate, mentre quelle che riportano una qualità substandard sono proporzionalmente di più tra quelle di diritto pubblico. Nel Centro, in linea con quanto emerso per l’area cardiocircolatoria - le strutture di qualità bassa/molto bassa sono proporzionalmente di più tra le strutture accreditate che tra quelle di diritto pubblico.

Nell’area sistema respiratorio, per quanto riguarda il confronto pubblico-privato, la percentuale di strutture che raggiunge standard di qualità alta/molto alta è significativamente maggiore tra quelle accreditate. Anche rispetto all’aderenza sub-standard, le strutture di diritto privato e di diritto pubblico si comportano in maniera differente.

Nell’area della chirurgia generale Rispetto alle strutture con livelli alti/molto alti di conformità agli standard, se al Nord non ci sono sostanziali differenze tra le due componenti, nel Centro e nel Sud, pubblico e privato accreditato si comportano diversamente. Al Centro infatti le strutture di diritto pubblico con qualità alta/molto alta sono il 67%, contro il 53% tra quelle di diritto privato, mentre al Sud e Isole le rispettive proporzioni sono di 35% e 49%. Specularmente, le strutture sub-standard sono proporzionalmente di più al Centro tra quelle di diritto privato e al sud tra quelle di diritto pubblico.

Nell’area della chirurgia oncologica, è il Nord ad avere risultati simili al Sud, con le strutture di diritto privato che, nel confronto con quelle di diritto pubblico, sono proporzionalmente di più tra quelle di qualità alta/molto alta e di meno tra quelle di qualità bassa/molto bassa.
Al Centro, se le strutture sovra-standard hanno la stessa percentuale tra le pubbliche e le accreditate, le strutture con qualità bassa/molto bassa sono proporzionalmente di più tra quelle di diritto privato.

Nell’area gravidanza e parto emerge una importante divaricazione tra le due componenti: al Nord il 56% delle strutture di diritto privato registra livelli di qualità alta/molto alta contro il 15% del Sud, mentre le strutture accreditate di qualità bassa/molto bassa sono il 22% al nord e il 75% nel sud e isole.

Nell’area osteomuscolare, le differenze tra le due componenti sono soprattutto al Centro e al Sud, dove, rispettivamente il 37% e il 52% delle strutture pubbliche riportano livelli di qualità bassa/molto bassa.

Analisi per indicatore
Entrando nello specifico, grazie agli indicatori Pne utilizzati, emerge che gli out-comes (indicatori di esito) delle strutture di diritto privato con un livello di qualità alto sono proporzionalmente di più di quelle di diritto pubblico; per quando si parla di volumi di attività la componente accreditata soffre maggiormente della pubblica di numerosità sub-standard.

Ad esempio:

• Per l’indicatore di mortalità a 30 giorni dopo infarto del miocardio non esistono sostanziali differenze tra pubblico e privato nella proporzione di strutture di qualità alta/molto alta
• Una delle differenze più importanti tra pubblico e privato si ha per l’indicatore di mortalità a 30 giorni dal ricovero per scompenso cardiaco congestizio, rispetto al quale le strutture che riportano risultati di qualità alta o molto alta sono, rispettivamente, il 32% e il 47%
• Le strutture che effettuano tempestivamente almeno il 60% delle PTCA (Angioplastica Coronarica Percutanea Transluminale) rappresentano il 39% delle strutture di diritto pubblico e il 52% di quelle di diritto privato
• Se rispetto alle riammissioni a 30 giorni dopo ricovero per embolia polmonare, le proporzioni di strutture di diritto privato e di diritto pubblico con valori in linea con lo standard sono sostanzialmente equivalenti, considerando l’indicatore di mortalità, le strutture accreditate con esiti compatibili con il riferimento sono il 70%, di contro al 58% di quelle di diritto pubblico
• Il 62% delle strutture di diritto pubblico e il 39% delle strutture accreditate effettua un numero di ricoveri di infarto del miocardio compatibile con lo standard
• Solo il 25% delle strutture pubbliche e il 15% delle strutture di diritto privato effettua un numero di ricoveri per bypass aorto-coronarico in linea con il riferimento
• La proporzione di strutture di diritto privato con valori di mortalità a 30 giorni da un ricovero per ictus ischemico superiori allo standard di riferimento è del 71% contro al 51% circa di quelle di diritto pubblico
• L’81% delle strutture pubbliche e il 92% delle strutture private presentano una proporzione superiore alla soglia minima prevista dal DM 70 per quel che attiene all’indicatore colecistectomie laparoscopiche con degenza inferiore a 3 giorni
• La proporzione di interventi di resezioni entro 120 giorni da un intervento conservativo per TM della mammella valuta la necessità di re-intervenire chirurgicamente dopo una prima procedura conservativa. Le strutture che riportano una proporzione di nuovi interventi in linea con l’atteso sono sostanzialmente equivalenti tra le due componenti
• Per quanto riguarda gli indicatori che misurano la mortalità a 30 giorni dopo un intervento di chirurgia oncologica, per il tumore maligno del polmone sono le strutture di diritto pubblico che in percentuale mostrano una performance migliore; diversamente, per il tumore maligno dello stomaco, del colon, del fegato e del pancreas le strutture private di qualità alta /molto alta risultano in proporzione significativamente di più di quelle pubbliche
• Rispetto ai volumi di interventi chirurgici per tumore maligno della mammella – per cui la percentuale di strutture pubbliche sovra-soglia è maggiore di quella delle strutture private (50% vs 38%) – il fenomeno di frammentazione della casistica è tanto più degno di nota se si considera che si tratta di un indicatore al quale a lungo sono stati dati spazio ed enfasi a livello scientifico e normativo
• Ancora più ridotta la concentrazione degli interventi chirurgici per TM del pancreas e per TM del fegato: rispettivamente, solo il 6% e l’11% delle strutture pubbliche e il 14% e il 13% delle private riportano volumi in linea con la soglia minima
• Riguardo i punti nascita con meno di 1000 parti/anno se le maternità con percentuali di tagli cesarei primari minori o uguali al 15% sono molto poche tra le strutture pubbliche (14%), tra le strutture private solo il 4% rispetta lo standard
• Nelle strutture con almeno mille parti/anno - che dovrebbero assistere una casistica verosimilmente più complessa - la soglia massima del 25% è rispettata dal 82% delle strutture di diritto pubblico, ma solo dal 31% di quelle di diritto privato
• Il DM 70 fissa al 60% la percentuale minima di fratture del collo femore da operare entro 48 ore dall’accesso nella struttura di ricovero: il 29% delle strutture pubbliche e il 43% di quelle di diritto privato rispetta lo standard quantitativo
• Mentre per le riammissioni a 30 giorni dopo intervento sull’anca sono le strutture accreditate a riportare proporzionalmente esiti migliori (64% vs 45%), per gli indicatori di revisione a due anni dopo protesi di anca e ginocchio (51% vs 62% e 51% vs 57%) e di riammissione dopo artroprotesi del ginocchio (45% vs 59%) sono le strutture pubbliche ad avere una maggiore aderenza allo standard di qualità.
• Nell’indicatore di mortalità a 30 giorni dopo ricovero per insufficienza renale cronica, le strutture che riportano esiti di qualità alta sono il 20% tra quelle di diritto pubblico e il 51% tra quelle di diritto privato.

E ancora, titolo esemplificativo il rapporto riporta a livello regionale i risultati dell’area cardiocircolatoria e dell’area della chirurgia oncologica

Rispetto all’area del sistema cardiocircolatorio:

• in Lombardia, il 45% delle strutture di diritto pubblico e il 74% di quelle di diritto privato presentano un alto/molto alto livello di conformità agli standard, mentre, rispettivamente, l’8% e il 12% hanno livelli di qualità inferiori all’atteso
• nel Lazio, 19 strutture pubbliche (61% del comparto) e 12 di diritto privato (41% delle accreditate) presentano una qualità alta/molto alta, mentre, rispettivamente, il 10% e il 24% hanno livelli sub-standard
• in Sicilia la proporzione di strutture di qualità bassa/molto bassa è analoga tra pubblico e privato accreditato, mentre sono, rispettivamente, il 39% e il 69% quelle che presentano un livello di conformità alto o molto alto rispetto allo standard

Rispetto all’area della chirurgia oncologica

• in Lombardia, il 38% delle strutture di diritto pubblico e il 64% di quelle di diritto privato presentano un alto/molto alto livello di conformità agli standard, mentre, rispettivamente, il 56% e il 24% hanno livelli di qualità inferiori all’atteso
• nel Lazio, 9 strutture pubbliche (47% del comparto) e 9 di diritto privato (64% delle accreditate) presentano una qualità alta/molto alta, mentre, rispettivamente, il 21% e 36% hanno livelli sub-standard
• in Sicilia la proporzione di strutture di qualità bassa/molto bassa è il 53% delle pubbliche e l’11% delle accreditate, mentre sono, rispettivamente, il 42% e il 78% quelle che presentano un livello di conformità alto o molto alto rispetto allo standard

I commenti. Secondo Giovanni Baglìo, Direttore UOC Ricerca, PNE, Rapporti Internazionali di Agenas, “per una effettiva tutela della salute del cittadino la prospettiva deve essere quella della corresponsabilità e complementarietà, non della concorrenza fra pubblico e privato. Il PNE rappresenta un osservatorio permanente sull’efficacia, l’appropriatezza, la sicurezza e l’equità di accesso alle cure garantite dal SSN nell’ambito dei LEA ed è uno strumento di supporto al miglioramento continuo”.

Alice Basiglini, Responsabile area epidemiologia valutativa, Ufficio Studi di Aiop, ha rilevato che: "Il Rapporto analizza la qualità dei due comparti pubblico-privato del SSN al fine di superare la dialettica fra le due componenti e focalizzare l'attenzione sull'eterogeneità di prestazioni anche all'interno delle due componenti; si tratta di riportare al centro l'equità di accesso. Non ci sono strutture di alta qualità e bassa qualità - prosegue Basiglini - ma specifiche aree cliniche e specifiche prestazioni che all'interno di una stessa struttura riportano, alcune, livelli di qualità in linea con gli standard di efficacia e sicurezza e altre che sono lontane da questi standard. In linea generale possiamo valutare come le strutture di diritto privato riportano performance migliori in termini di esiti rispetto a quelle di diritto pubblico, ma soffrono per quanto riguarda i volumi di attività, soprattutto per l’impossibilità di esprimere interamente la propria potenzialità di produzione a causa dei tetti imposti".

Per Angela Adduce, Ispettore Generale Capo per la Spesa Sociale Ragioneria Generale dello Stato, Ministero dell’Economia e delle Finanze: “Il tetto fissato dalla Spending review costituisce una delle norme che governano la spesa e come ogni tetto deve essere periodicamente manutenuto. Più volte la Ragioneria di Stato ne ha proposto la revisione, ma la decisione e l’opportunità che ne deriva è una scelta politica che deve essere presa in maniera coerente nell’ambito degli equilibri di finanza pubblica. È vero che non è ancora stato previsto un nuovo Tariffario ospedaliero, ma con quello specialistico-ambulatoriale che entrerà in vigore da gennaio 2024 si può già lavorare per provare a rivedere il valore del tetto. Intanto, il Governo ha consentito che tutte le prestazioni per il recupero delle liste d’attesa andassero in deroga al tetto di spesa per evitare di creare conseguenze drammatiche sul piano della tutela della salute”.

Guido Bertolaso, Assessore al Welfare della Regione Lombardia, ha osservato: “Oggi una delle questioni fondamentali nel nostro Paese riguarda le risorse umane. È fondamentale incentivare la permanenza in Italia del nostro personale sanitario - che non necessariamente lascia il pubblico per il privato - per frenare l’emorragia di capitale umano verso l’estero. I privati possono contribuire notevolmente alla tutela del diritto alla salute. In tal senso, è necessario rivedere il limite dei tetti di spesa a livello nazionale per permettere alle Regioni di favorire l’intervento dei privati per quanto riguarda tutte le attività diagnostiche e terapeutiche, a prescindere dalla loro remunerazione”.