29 settembre 2016 - In merito alla campagna ministeriale di promozione e informazione sul tema della fertilità, come specialisti operanti quotidianamente per la Salute della Donna, pur avendo apprezzato lo sforzo comunicativo soprattutto nei confronti del mondo giovanile, riteniamo opportune alcune precisazioni in tema di presunte interazioni tra infezione da Human Papilloma Virus (HPV) e fertilità della coppia che nel testo della campagna stessa si prestano a ingenerare equivoci  e infondati allarmismi.

L’infezione da Papilloma Virus Umano (HPV) è estremamente diffusa -è un’infezione ubiquitaria- e nella maggior parte dei casi è transitoria e si auto-risolve anche in assenza sintomi o di patologie correlate.

La possibilità di sviluppo di lesioni oncologicamente significative è decisamente esigua, legata ad infezioni persistenti da parte di ceppi a potenzialità oncogenica ed è dipendente dalla interrelazione che si instaura fra il virus e il sistema immunitario del singolo ospite.È stimato che l’HPV infetti almeno una volta nella vita l’80% della popolazione, ma ciò non significa inesorabilmente che si svilupperà una patologia da HPV. Per meglio quantificare un concetto altrimenti potenzialmente astratto, in Italia vengono diagnosticati ogni anno meno di 3000 cancri del collo dell’utero, su un enorme bacino di possibili soggetti contaminati - l’80% delle donne italiane equivale a circa 25 milioni di individui!

Una donna (ma anche un uomo) con infezione da HPV non necessariamente svilupperà una patologia correlata e tantomeno un cancro! Anzi, nella stragrande maggioranza dei casi si avrà la risoluzione della stessa infezione senza alcuna conseguenza. In sostanza l’equivalenza “infezione da HPV-inevitabile patologia” è scientificamente infondata. Il contagio fa parte della normale vita e solo un piccolo numero di casi di infezioni persistenti da HPV può produrre lesioni sia benigne che a rischio tumore sia a livello genitale sia in altri distretti. Il classico paragone viene fatto con l’infezione da Herpes labiale che colpiscela stragrande maggioranza della popolazione ma solo in un numero limitato di casi dà luogo alle caratteristiche manifestazioni labiali.

Ma c’è un altro aspetto che ci preme sottolineare. Nel citato Piano per la Fertilità si mettono in evidenza le possibili implicazioni dell'infezione da HPV sulla fertilità maschile e femminile. Su questo tema bisogna essere molto chiari e ricordare, al Tavolo Tecnico che ha redatto il Piano, che la letteratura scientifica non è assolutamente concorde sugli studi a cui si fa riferimento.

Una pubblicazione recente (vedi Is it time to shift the attention on early stages embryo development to avoid inconclusive evidence on HPV-related infertility: debate and proposal. Marco Noventa, Alessandra Andrisani, Salvatore Gizzo*, Giovanni B Nardelli and Guido Ambrosini) approfondisce proprio alcune inesattezze presenti negli studi che correlano HPV e infertilità, verosimilmente alla base delle inappropriate e o semplicemente intempestive conclusioni.

Si tratta peraltro di studi condotti su popolazioni a ridotta fertilità e non adeguatamente confrontati con la popolazione generale. In sostanza è indispensabile attendere ulteriori studi scientifici per verificare l’eventuale ruolo e le possibili interazioni in tema di HPV e fertilità.

Il tema della trasmissione verticale - madre-feto - poi, è complicato e lungi dall’essere definito. È stata dimostrata la trasmissione del virus non solo attraverso il canale del parto in donne con condilomatosi florida, ma anche per via transplacentare a membrane integre: questo implica evidentemente la possibilità di contaminazione fetale anche in caso di taglio cesareo. Anche in questo caso, comunque, la positività all’HPV-DNA si autorisolve di solito spontaneamente nel giro di pochi mesi.: è per questo (e per numerosi altri motivi scientifici) che le linee guide dei CDCdi Atlanta (Centers for Disease Control and Prevention) ribadiscono la non necessità di eseguire il taglio cesareo se non per singoli e molto selezionati casi, e così anche le Linee-Guida dell’Agenzia di Sanità Pubblica della Regione Lazio e le stesse raccomandazione dell’Associazione Ostetrici Ginecologi Ospedalieri Italiani (AOGOI).

In merito infine alla relazione diretta parto pretermine e HPV non esistono, al momento, sufficienti evidenze a supporto di tale tesi. E’ segnalato un lieve aumento del rischio di PROM  e parto pre-termime come conseguenza di interventi di conizzazione o LEEP indipendentemente dalla presenza o persistenza di infezione virale post intervento, sottolineando che il rischio è legato all’ampiezza della conizzazione (cioè al volume di tessuto cervicale asportato e non a causa dell'infezione virale.

Ricordiamo infine che i test di laboratorio utilizzati nei pochi studi ad oggi eseguiti in questi campi sono stati disegnati, utilizzati e validati in ambito di screening oncologico e di diagnostica cervicale. Non è pertanto ad oggi corretto attribuire a questi test – o peggio ad altri nemmeno validati in ambito appropriato – un significato clinico tutt’altro che dimostrato.

In conclusione, la letteratura scientifica internazionale non ha ad oggi prodotto dati consistenti,validati e condivisi in tema di HPV e fertilità.

In attesa quindi che l’evidenza scientifica fornisca elementi di maggiore certezza, appare quantomeno imprudente prospettare l’associazione “infezione da HPV=-infertilità”. E’ infatti fondamentale , in considerazione dell’elevata frequenza di tale infezione nella popolazione, non ingenerare un immotivato allarmismo poiché questo potrebbe portare ad una maggior richiesta di esami e accertamenti non necessari che andrebbero a danno della spesa pubblica.

Riteniamo invece assai più opportuno ed efficace sostenere con ancor maggiore convinzione la migliore opportunità oggi disponibile per la prevenzione delle patologie HPV correlate: la vaccinazione universale.

Carlo Maria Stigliano, AOGOI – Gruppo di lavoro su HPV
Noemi Spolti, Unità Ginecologia Preventiva IEO, Milano
Eleonora Preti, Unità Ginecologia Preventiva IEO, Milano