15 luglio - "In questo modo potremmo, ad esempio, accogliere all’interno della ‘bolla’ di ortopedia un paziente positivo che si è rotto una gamba. E così via per gli altri reparti. Ci sono già alcune realtà che operano in questo modo, tra l’altro registrando scarsissimi contagi di pazienti e operatori sanitari". Per il Professore di Medicina Interna all’Università di Milano e Direttore Pneumologia e Medicina Interna Ospedale  San Giuseppe MultiMedica Milano è invece impensabile smettere di sottoporre al tampone gli asintomatici negli ospedali: "Il Covid non è una passeggiata per tutti"

Il Covid ci impone di ripensare l'organizzazione interna dei reparti ospedalieri e, più in generale, la stessa architettura degli ospedali del futuro. Ne è convinto Sergio Harari, Professore di Medicina Interna all’Università di Milano e Direttore Pneumologia e Medicina Interna Ospedale  San Giuseppe MultiMedica Milano, che in questa intervista rilasciata a Quotidiano Sanità ha detto la sua su come si dovrebbe intervenire oggi per farsi trovare pronti al prossimo autunno.

Professor Harari, in piena estate stiamo assistendo ad una nuova ondata di contagi Covid. Cosa si dovrebbe fare per far trovare pronti gli ospedali in vista del prossimo autunno?
L’obiettivo è innanzitutto quello di garantire assistenza sia a pazienti covid che a quelli non covid che vengono ricoverati per altre patologie. Per farlo possiamo ad esempio provare ad immaginare di creare delle ‘bolle’ all’interno dei reparti 'puliti' per fornire assistenza a tutti quei pazienti positivi. In questo modo potremmo, ad esempio, accogliere all’interno della ‘bolla’ di ortopedia un paziente positivo che si è rotto una gamba. E così via per gli altri reparti.

Un’organizzazione di questo tipo è già stata sperimentata?
Sì, ci sono già alcune realtà che operano in questo modo, tra l’altro registrando scarsissimi contagi di pazienti e operatori sanitari. In Lombardia nelle ostetricie viene già fatto. Anche ospedali come il Papa Giovanni XXIII a Bergamo lavorano in questo modo. Certo con un’organizzazione di questo tipo il personale può necessitare di alcune supplementazioni perché si allungano i tempi da dedicare alla vestizione, svestizione oltre che alle altre misure di protezione da adottare. Ma si potrebbe anche ipotizzare altro.

Cosa?
Ad esempio il ricorso a stanze a pressione negativa, le stesse che vengono usate per pazienti affetti da tubercolosi. Non è difficile realizzarle e possono essere inserite all’interno dei reparti per poterle usare come una ulteriore valvola di protezione per gli altri pazienti ricoverati.

Nel 2020 si parlava della possibilità di costruire veri e propri pandemic hospital. Il tutto è poi caduto nel dimenticatoio. Non sarebbe il caso di ripensarci?
C’è da dire che oggi, grazie ai vaccini, stiamo vivendo una situazione legata al Covid molto diversa rispetto a quella vissuta negli ospedali nel corso della prima ondata. Allora avevamo pazienti che si presentavano in ospedale tutti con gravi problematiche respiratorie. Oggi la realtà è molto diversa e ci troviamo ad avere magari pazienti ricoverati per insufficienza renale e anche con il Covid. Di sicuro non hanno aiutato le chiusure di strutture di supporto come i Covid hotel, alcune Usca e altre articolazioni sul territorio. Questo ha reso più difficile la gestione di questi pazienti che rimangono soprattutto in carico ai reparti di medicina interna e di area medica.

A tal proposito resiste ancora la polemica sui pazienti ricoverati “con” o “per” Covid. Ma ha ragione di esistere questa distinzione?
In realtà è davvero molto difficile dire quanto il virus concorra al peggioramento del quadro clinico di un paziente. Non esiste quasi mai questa netta distinzione, è tutto più sfumato. Quando abbiamo un paziente anziano con più patologie che contrae anche il Covid, è difficile stabilire quanto concorra il virus a determinare o meno l’esito avverso.

C’è chi propone di non sottoporre più a tampone i ricoverati asintomatici, che ne pensa?
All’interno dell’area ospedaliera il controllo deve assolutamente esserci. Possiamo dire che le nuove varianti del Covid comportino generalmente una forma meno grave di malattia ma ancora oggi ci sono pazienti che presentano forme severe. Non possiamo dire che il Covid sia una passeggiata per tutti.

Passando invece agli operatori sanitari, si potrebbe pensare di far lavorare i positivi asintomatici? 
Forse in questo caso, anche a causa della grave carenza di personale, si potrebbe pensare ad una rimodulazione delle misure di isolamento. Negli asintomatici credo che l’utilizzo delle mascherine Ffp2 possa essere una misura sufficiente e forse potrebbe non esserci la necessità di dover far ripetere un tampone ogni settimana, fino alla terza settimana. Tra l’altro molte strutture ospedaliere continuano a usare tamponi molecolari quando sappiamo che la contagiosità viene tracciata dagli antigienici. I molecolari rischiano di dare segnali epidemiologici che possono essere fuorvianti rispetto al rischio di contagio. Devo poi aggiungere che la durata della positività oggi è abbastanza strana, la sua durata sembra essere slegata dalla gravità di malattia. Ci sono asintomatici che continuano a risultare positivi anche per tre settimane, come se non ci fosse una correlazione tra positività e malattia. 

Se dovesse dare un suggerimento su come ripensare gli ospedali del futuro, cosa direbbe?
Negli anni siamo passati da un’architettura degli ospedali a padiglioni ad una a monoblocchi. Per gestire le emergenza pandemiche abbiamo visto che questa organizzazione a monoblocchi rappresenta un problema. Sarebbe importante imparare questa lezione e farne tesoro quando si dovranno progettare le architetture dei nuovi ospedali che si andranno a costruire. Vorrei poi aggiungere qualcosa riguardo le terapie semintensive.

Prego, dica.
Le aree semintensive che sono state implementate in questi ultimi due anni dovrebbero avere risorse e finanziamenti dedicati o rischiano di diventare solo un costo per le strutture ospedaliere senza che possano essere ammortizzate le attività. Un altro aspetto riguarda poi il tasso di occupazione delle terapie intensive che non rispecchia più l’andamento della pandemia. Si tenga conto che in queste ultime ondate le ricadute in termini assistenziali si sono avute quasi esclusivamente sui reparti internistici. Nonostante ciò le aree mediche non sono state ancora sostenute in termini di posti letto e risorse in modo da poter far fronte sia alla situazione legata alla pandemia che ai bisogni assistenziali di una popolazione sempre più anziana e alle ripercussioni delle sindromi da Post Covid.

Non abbiamo parlato del territorio che in alcune realtà ha rappresentato l’anello debole durante l’emergenza. 
Il territorio continua ad essere il grande assente. Il peso della pandemia è sostenuto tuttora dagli ospedali. Questo deve aprire una riflessione perché gli ospedali si trovano a dover reggere un carico assistenziale come quello che gli viene richiesto in questo momento, oltre allo smaltimento delle liste d’attesa che deve essere in qualche modo sostenuto e organizzato. 

Un problema forse acuito dalla carenza di personale?
C’è sicuramente una carenza di personale drammatica sia sul territorio che negli ospedali. Credo si debbano attuare correttivi. Il medico in Italia si trova a dover fare di tutto. Negli altri Paesi non funziona allo stesso modo, ci sono tutta una serie di atti amministrativi che vengono delegati. Figure come quelle dei funzionari amministrativi supportano e coadiuvano il medico che si può così limitare a fare solo ciò che strettamente gli compete. Solo in Italia i medici continuano a battere a macchina personalmente le lettere di dimissione. E così tutta una serie di compiti amministrativi che anche il anche il medico di medicina generale è chiamato a svolgere.

Giovanni Rodriquez