24 gennaio 2020 - La pubblicazione delle Sdo 2018 (Schede di dimissioni ospedaliere) è l'occasione per un bilancio su come stia cambiando l'assistenza in ospedale sia nei reparti per acuti che in quelli per la lunga degenza e riabilitazione. Dal 2008 a oggi meno posti letto e meno ricoveri in tutte le attività (tranne riabilitazione in crescita). Per il DG della Programmazione sanitaria del ministero è il risultato della progressiva innovazione tecnologica e terapeutica che sposta l'asse dall'ospedale a forme alternative di assistenza e infatti il territorio cresce. LE SDO 2018

Innovazioni terapeutiche e assistenza territoriale spingono giù i ricoveri ospedalieri che negli ultimi 10 anni in Italia sono stati 3,5 mln in meno (-29%). Un calo enorme che ha riguardato soprattutto i ricoveri per acuti a fronte di una piccola crescita di quelli in riabilitazione ordinaria. In picchiata anche le ore di degenza: -16,9 milioni (-22%) tra il 2018 e il 2008.
 
A fornire i dati è il Ministero della Salute che ha appena pubblicato le Sdo 2018.
 
Da qui parte quest’analisi elaborata da Quotidiano Sanità che ha messo a confronto gli ultimi dati sui ricoveri ospedalieri con quelli di 10 anni prima (anno 2008) per cercare di capire come sta cambiando il Ssn italiano e per quale ragione. Colpa dei tagli? Potenziamento del territorio? O merito delle innovazioni terapeutiche?  
 
I ricoveri: in 10 anni sono 3,5 mln in meno
Per prima cosa nel 2018 ci sono stati 8,6 mln di ricoveri. Rispetto al 2008 sono circa 3,5 mln in meno (un calo del 29%). A calare di più sono i ricoveri in acuto: -1,5 mln per quelli in ordinario e -1,7 mln per quelli diurni. Per quanto riguarda la riabilitazione è cresciuto invece il volume dei ricoveri ordinari che sono passati da 292 mila nel 2008 a 312 mila nel 2018. In calo invece la Lungodegenza: dai 109 mila ricoveri del 2008 si è arrivati nel 2018 a 97 mila (-12%).
 
Meno ospedali più strutture territoriali (private)
In questi 10 anni è cambiata però anche la composizione del Servizio sanitario nazionale. Andando ad analizzare sempre in base ai dati forniti dal Ministero della Salute (Annuario Ssn) si scopre che rispetto a 10 anni fa sono stati chiusi quasi 200 ospedali e 1000 presidi di specialistica ambulatoriale. Di contro però ci sono 2000 presidi in più per l’assistenza territoriale residenziale, 700 in più per l’assistenza semiresidenziale. E in crescita sono anche le strutture territoriali e per la riabilitazione.
 
Insomma, in questi 10 anni sembra essersi avviato il percorso di potenziamento del territorio in modo da trasformare l’ospedale in un presidio riservato al trattamento delle acuzie. A testimonianza di ciò anche il raddoppio delle persone in Assistenza domiciliare integrata: dieci anni fa erano 500 mila ora sono 1 milione. Certo è che lo switch territoriale ha visto però anche un calo della presenza pubblica. Molte delle nuove strutture assistenziali sono private.
 
Meno personale e posti letto.
In questa chiave di lettura si può leggere anche il calo dei posti letto ospedalieri che in 10 anni sono diminuiti di circa 40 mila (circa il 18% in meno) così come il personale è sceso di 35 mila unità (-5%).
 
Il ruolo fondamentale dell’innovazione.
Come abbiamo visto dai numeri il Ssn sta progressivamente spostando dall’ospedale al territorio molte attività assistenziali. Ma il merito è anche e, forse soprattutto delle innovazioni terapeutiche come ci ha spiegato il Dg della Programmazione sanitaria del Ministero della Salute, Andrea Urbani che abbiamo contattato. “Il calo dei ricoveri – ha detto – è dovuto in grande misura alle innovazioni terapeutiche. Molti interventi che solo 10 anni fa richiedevano lunghi ricoveri oggi vengono fatti in una day surgery o addirittura sul territorio. Basti pensare alle laparoscopie per cui prima si ricoverava per giorni un paziente o anche i progressi dell’oncologia sulla chemioterapia. L’ospedale sta diventando il luogo dove trattare l’alta complessità anche grazie alle innovazioni terapeutiche che ogni anno arrivano”.

Sdo 2018. Tutti i dati
Nel 2018 il volume di attività erogata dagli ospedali italiani è diminuito: in particolare, si sono registrate 8.339.286 dimissioni complessive per acuti, riabilitazione e lungodegenza, con una diminuzione di circa il 2,1% rispetto al 2017. In calo anche il volume complessivo di giornate che passa da 58.889.633 a 58.414.387 con una riduzione di circa lo 0,8%.

Il numero di dimissioni per acuti in regime ordinario passa da 6.255.055 a 6.139.586 unità, con una riduzione dell'1,8%, il volume di giornate passa da 43.342.042 a 42.938.395, con una riduzione dello 0,9%; l'attività per acuti in regime diurno passa da 1.820.536 a 1.761.858 dimissioni (3,2%) e da 4.647.249 a 4.523.751 giornate (2,7%). Il valore di degenza media per Acuti in Regime ordinario nel 2018 si attesta a 7 giorni.

Il numero di dimissioni per riabilitazione in regime ordinario si riduce dell' 1,1%, (da 315.955 a 312.327 unità), mentre il volume di giornate si incrementa dell' 1,3%, (da 8.057.699 a 8.164.278 unità); per la riabilitazione in regime diurno, il numero di dimissioni si riduce del 7,2%, (da 30.450 a 28.256 unità), le giornate si riducono del 5,6%, (da 456.716 a 430.958 unità).

Infine, per l'attività di lungodegenza si osserva un decremento delle dimissioni da 99.118 a 97.259 unità (1,9%), mentre il corrispondente volume di giornate erogate passa da 2.385.927 a 2.357.005 unità (1,2%).

Rispetto al 2017, nel 2018 il tasso di ospedalizzazione per acuti, standardizzato per età e sesso si riduce da 123,2 a 120,5 dimissioni per 1.000 abitanti, diviso in 92,4 dimissioni (per 1.000 abitanti) in regime ordinario e 28,1 in regime diurno (nel 2017 i valori erano, rispettivamente, 94,2 e 29 dimissioni per 1000 abitanti), con una discreta variabilità regionale.
 
Il maggior numero di ricoveri per le malattie cardiache
Dall’analisi delle Sdo 2018 emerge che le Malattie e disturbi dell'apparato cardiocircolatorio sono quelle che hanno registrato il maggior numero di ricoveri per acuti (875.574 pari al 14,2% di ricoveri). A seguire ci sono le malattie e disturbi del sistema muscolo­scheletrico e del tessuto connettivo (808.633 pari al 13,1%). Al terzo posto la gravidanza, parto e puerperio (545.223 pari all’8,9%).
 
Mobilità sanitaria: dati sostanzialmente stabili
 
In particolare, per il tasso di ospedalizzazione fuori regione in regime ordinario, i valori più elevati si osservano in Molise, Basilicata, Calabria, Abruzzo, mentre i valori più bassi si presentano in Lombardia, P.A. Bolzano, Sardegna, Veneto.

Per il tasso di ospedalizzazione fuori regione in regime diurno, invece, i valori più elevati si osservano in Molise, Basilicata, Abruzzo, Calabria, mentre i valori più bassi si presentano in Lombardia, P.A. Bolzano, Friuli V.G., Sicilia.

Il tasso di ospedalizzazione complessivo si riduce da 171,8 per mille abitanti nel 2010 a 126,5 nel 2018.

In particolare, il tasso di ospedalizzazione per acuti in regime ordinario passa da 115,8 per mille abitanti nel 2010 a 92,4 nel 2018, mentre il tasso di ospedalizzazione per acuti in regime diurno passa da 48,8 a 28,1.
 
Per quanto riguarda l'andamento della mobilità interregionale negli anni 2010-2018, si può osservare come la percentuale di ricoveri in mobilità per ciascun tipo di attività e regime di ricovero si mantenga sostanzialmente costante, rispettivamente, intorno all’8% per l'attività per acuti in regime ordinario, 9% per l'attività per acuti in regime diurno, al 16% per l'attività di riabilitazione in regime ordinario, al 10% per l'attività di riabilitazione in regime diurno, e al 6% per l'attività di lungodegenza.

La mobilità complessiva a livello nazionale per acuti in Regime ordinario nel 2018 è dell’8,3% (stesso valore del 2017). I ricoveri diurni sono al 9,4% (era 9,3% nel 2017).

La mobilità per riabilitazione è del 16,3% (era 16,4% nel 2017) in regime ordinario e del 10,4% in regime diurno (nel 2017 era 9,8%), ed è del 5,9% per lungodegenza (era 5,2% nel 2017).
 
Appropriatezza
La percentuale di dimissioni da reparti chirurgici con DRG medico (inappropriati) si attesta a 27,5% (era 28,63% nel 2017), la percentuale di ricoveri diurni di tipo diagnostico è 35,3% (era 36,44% nel 2017), la percentuale di ricoveri brevi si attesta a 9,2% per i ricoveri di 0-un giorno (era 9,61% nel 2017) e 24,39% per i ricoveri 2-3 giorni (era 24,87% nel 2017), mentre la percentuale di ricoveri con degenza oltresoglia con DRG medico in pazienti con età di 65 anni e oltre si attesta a 4,64% (era 4,47% nel 2017).

Un dato interessante è quello del ricorso inappropriato alle strutture ospedaliere e l'inadeguatezza del livello territoriale.

Ad esempio, nel 2018 il tasso di ospedalizzazione per diabete non controllato si attesta a 10,79 dimissioni per centomila abitanti (era 12,1 nel 2017); il tasso di ospedalizzazione per insufficienza cardiaca nella fascia di età 18 anni e più si attesta a 300,26 dimissioni per centomila abitanti (era 311,99 nel 2017), e, parallelamente, osserviamo che il tasso di ospedalizzazione per insufficienza cardiaca nella fascia di età 65 anni e più è pari a 1.001,29 dimissioni per centomila abitanti (era 1.051,88 nel 2017).

Il tasso di ospedalizzazione per influenza nell'anziano (per centomila abitanti) era di 11,15, mentre si era attestato a 8,16 nel 2017.

Il tasso di ospedalizzazione per malattie polmonari croniche ostruttive, nel 2018 è stato di 55,58 dimissioni per centomila abitanti, con una diminuzione rispetto al valore di 62,51 del 2017; il tasso di ospedalizzazione per diabete con complicanze si colloca, nel 2018, a 28,96 dimissioni per centomila abitanti, con una diminuzione rispetto al valore di 30,22 del 2017. Infine, la percentuale di riammissioni non programmate (avvenute entro 30 giorni dal precedente episodio di ricovero) per schizofrenia o disturbo bipolare è pari, rispettivamente, a 13,65% e a 8,1% nel 2018 (rispettivamente, 12,92% e 7,91% nel 2017).

Per quanto riguarda i DRG a rischio di inappropriatezza se erogati in regime di ricovero ordinario (la lista dei DRG a rischio inappropriatezza è definita nel Patto per la Salute 2010-2012 e confermata nel Patto per la Salute 2014-2016), confrontando i dati dell'anno 2018 con quelli dell'anno precedente, si osserva un aumento della percentuale di regime diurno in 53 dei 108 DRG a rischio inappropriatezza. Inoltre, fra i restanti 55 DRG, 35 DRG, pur presentando una quota di regime diurno inferiore rispetto al 2017, sono caratterizzati da una riduzione del volume di ricoveri ordinari: in media la riduzione osservata è pari a 6,6%; infine, si può osservare che 91 DRG mostrano una riduzione del numero totale di ricoveri erogati rispetto all'anno precedente.

Complessivamente, quindi, per i 108 DRG Lea si osserva una significativa deospedalizzazione, con un miglioramento dell'appropriatezza organizzativa e dell'efficienza nell'uso delle risorse ospedaliere.
 
Luciano Fassari